合山貴能能源有限責(zé)任公司三礦（石村二號(hào)井）“10.9”事故調(diào)查報(bào)告

2020年10月09日8時(shí)07分左右，合山貴能能源有限責(zé)任公司三礦（石村二號(hào)井）（以下簡(jiǎn)稱貴能三礦）4105皮帶順槽發(fā)生一起溺水事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬(wàn)元。

依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，2020年10月9日，廣西煤礦安全監(jiān)察局依法牽頭成立了合山貴能能源有限責(zé)任公司三礦（石村二號(hào)井）“10.9”事故調(diào)查組，事故調(diào)查組成員由廣西煤礦安全監(jiān)察局、合山市人民政府及其辦公室、應(yīng)急管理局、公安局、經(jīng)貿(mào)局等部門、合山市監(jiān)察委、合山市總工會(huì)有關(guān)人員組成，同時(shí)聘請(qǐng)2位專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱有關(guān)資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位、責(zé)任人員的處理建議及事故的防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、礦井概況

貴能三礦位于合山市北泗鎮(zhèn)境內(nèi)，公司屬民營(yíng)企業(yè)，前身為廣西合山煤業(yè)有限公司三礦，貴能三礦于2012年8月開始實(shí)施機(jī)械化改造項(xiàng)目建設(shè)。2016年3月礦井機(jī)械化改造完畢，2016年4～6月進(jìn)行聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，并通過礦井竣工驗(yàn)收，2016年7月15日取得《安全生產(chǎn)許可證》。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年，為生產(chǎn)礦井。合山貴能能源有限責(zé)任公司于2019年7月23日競(jìng)得貴能三礦整體資產(chǎn)，獲得合山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，證號(hào)為91451381MA5NXFF8D，登記日期2019年07月08日，營(yíng)業(yè)期限：2019年07月08日至長(zhǎng)期；礦井于2019年10月10日獲得廣西壯族自治區(qū)自然資源廳頒發(fā)《采礦許可證》，證號(hào)為C4500002011011130106632，有效期為2019年10月10日-2028年7月10日，2019年12月4日獲得廣西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，證號(hào)為（桂）MK安許證字﹝2005﹞030號(hào)Y5，有效期為2019年12月5日-2022年12月5日。2020年4月通過三級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化礦井達(dá)標(biāo)驗(yàn)收，證照齊全有效。

事故發(fā)生前貴能三礦井下作業(yè)點(diǎn)有4102采面、4106皮帶順槽掘進(jìn)面、4105皮帶順槽掘進(jìn)工作面打泄水孔、西軌道下山掘進(jìn)面、-280軌道掘進(jìn)面。4105皮帶順槽由-280回風(fēng)巷開口，已沿煤掘進(jìn)108m，因煤層為小向斜結(jié)構(gòu)，-280回風(fēng)巷開口往里約70m處為巷道低洼點(diǎn)；8月份，4105皮帶順槽掘進(jìn)工作面出水，涌水量約20m3/h，該掘進(jìn)工作面停止掘進(jìn)，在巷道低洼處安裝2臺(tái)潛水泵抽水，并在掘進(jìn)工作面附近往4103采空區(qū)打泄水孔，計(jì)劃將水經(jīng)泄水孔自流至-345水倉(cāng)。

本次事故發(fā)生在4105皮帶順槽低洼處的抽水點(diǎn)。

二、事故發(fā)生、救援經(jīng)過

2020年10月9日0時(shí)，抽水工吳豐慶下井到4105皮帶順槽抽水點(diǎn)抽水，該抽水點(diǎn)用2臺(tái)7.5kw額定流量為40m3/h的潛水泵抽水。凌晨4時(shí)許，吳豐慶向礦井調(diào)度報(bào)告抽水點(diǎn)有1臺(tái)潛水泵損壞，并通過晃礦燈信號(hào)讓在4105皮帶順槽掘進(jìn)工作面打泄水孔的2名探水工張建華、于右勝撤出掘進(jìn)工作面。張建華回到抽水點(diǎn)附近，看到吳豐慶用一根木撬棍要將1臺(tái)備用潛水泵移到水邊，于是張建華走過去和吳豐慶將潛水泵抬到水邊，等待電鉗工前來更換。

4時(shí)30分左右，調(diào)度安排電鉗工陳光勛、機(jī)修工王國(guó)成到4105皮帶順槽抽水點(diǎn)維修水泵。5時(shí)30分，陳光勛更換了1臺(tái)備用潛水泵并試抽水正常后離開。6時(shí)，張建華、于右勝蹚水進(jìn)入4105皮帶順槽掘進(jìn)工作面繼續(xù)打泄水孔。7時(shí)20分左右，張建華、于右勝下班，從4105皮帶順槽掘進(jìn)工作面出來，路過4105皮帶順槽抽水點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)吳豐慶坐在潛水泵啟動(dòng)開關(guān)旁休息。

8時(shí)許，與張建華、于右勝交接班后的郭大慶、黃泗虎往4105皮帶順槽掘進(jìn)工作面走，郭大慶走在前面。郭大慶走到抽水點(diǎn)潛水泵開關(guān)處時(shí)，發(fā)現(xiàn)前方的水下有礦燈的光由下往上照，由于水比較渾濁，看不清水下情況，于是他打電話給調(diào)度匯報(bào)情況。調(diào)度令其停電并查看情況。郭大慶停掉潛水泵電源，找來一根2.3m的錨桿，將前端壓彎，站在水邊用錨桿在水中有礦燈的地方勾劃，勾出一個(gè)礦帽，同時(shí)又發(fā)現(xiàn)水邊還有一雙水鞋，他猜測(cè)可能有人被淹水下，于是打電話給調(diào)度派人來搜救。8時(shí)10分左右，調(diào)度通過人員定位儀呼叫距離事故地點(diǎn)較近的-280運(yùn)料班班長(zhǎng)唐中興，唐中興回復(fù)電話后帶領(lǐng)3名工人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，由于水中有礦燈燈光，且水深只有約80cm，唐中興很快就從水中撈出一個(gè)人，未穿上衣，褲子的褲腿卷起至膝蓋部位，光腳，腰上綁著亮著的礦燈，全身柔軟，已經(jīng)沒有呼吸，經(jīng)辨別是抽水工吳豐慶。

隨后趕到的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)韋乃吉（通風(fēng)副總）安排人員將吳豐慶運(yùn)到地面，經(jīng)在井口等候救援的合山市人民醫(yī)院120急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，吳豐慶已無生命體征。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘察與調(diào)查取證

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1.現(xiàn)場(chǎng)巷道勘察情況。

本次事故發(fā)生在井下4105皮帶順槽低洼臨時(shí)抽水點(diǎn)。

勘察發(fā)現(xiàn)：4105皮帶順槽開口位置為-280m水平回風(fēng)大巷6#井巷導(dǎo)向點(diǎn)前8.1m處巷道往里方向右?guī)?。巷道西?103采煤工作面，東面為4105備用采煤工作面。

4105皮帶順槽為掘進(jìn)巷道，已掘進(jìn)108m，巷道為向斜結(jié)構(gòu)，由-280m回風(fēng)大巷開口往里是下山巷道，巷道寬4.5m、高2m，坡度-6o。因該掘進(jìn)工作面出水約20m3/h，在向斜底部形成積水區(qū)，由-280回風(fēng)巷開口往里58m處開始有積水，水邊的單體液壓支柱上掛有1個(gè)自救器， 1塊有被人久坐痕跡的木板。因需要在掘進(jìn)工作面附近打泄水孔，且要抽干巷道中的積水，距積水約6-8m處的岸上有3臺(tái)帶電的啟動(dòng)開關(guān)，其中2臺(tái)潛水泵開關(guān)正送電抽水，另1臺(tái)為探水鉆開關(guān)。積水巷道長(zhǎng)度約27m，即由-280回風(fēng)巷開口往里58m處至85m處有積水。該巷道的支護(hù)棚架由左中右3根? ? ? ? 單體液壓支柱及頂梁組成，支護(hù)完好。

死者吳豐慶被發(fā)現(xiàn)時(shí)的位置是距離水邊3m的水下，經(jīng)測(cè)量當(dāng)時(shí)該處水深0.8m。

2.積水點(diǎn)情況。

4105皮帶順槽掘進(jìn)工作面2020年6月1日開始沿煤掘進(jìn)，巷道掘進(jìn)時(shí)隨掘施工水溝，煤層為向斜結(jié)構(gòu)，巷道前71m下山，之后為上山，上、下山坡度約為6°。

8月13日掘進(jìn)工作面前進(jìn)方向左側(cè)幫部出水，涌水量20m3/h左右，此時(shí)4105皮帶順槽共掘進(jìn)了108m。于是停止掘進(jìn)，并在掘進(jìn)工作面附近往4103采空區(qū)打泄水孔，計(jì)劃將水經(jīng)泄水孔自流至-345水倉(cāng)。至事故發(fā)生前，4105皮帶順槽向斜低洼處積水巷道長(zhǎng)約27m。

（二）調(diào)查取證情況。

1.死者基本情況

本次事故造成1人死亡。死者：吳豐慶，男，1970年4月1日出生，籍貫：陜西省白河縣，現(xiàn)年50歲，身份證：612430197004012111。2020年8月25日到礦工作，入礦前由礦組織在合山市人民醫(yī)院進(jìn)行了崗前體檢，體檢結(jié)果為健康；上崗工作前參加安全培訓(xùn)并考核合格。

2. 4105皮帶順槽供電線路和機(jī)電設(shè)備勘察情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，4105皮帶順槽供電電源來自-280變電所，經(jīng)變電所高壓開關(guān)→礦用KBGS型干式變壓器供電→變電所饋電總開關(guān)即防爆智能型KJZ-400/1100(660)型真空饋電開關(guān)→分饋電開關(guān)即防爆智能型KBZ-400/1100(660)型真空饋電開關(guān)→4103分饋電開關(guān)即防爆智能型KBZ-400/1100(660)型真空饋電開關(guān)→4105皮帶順槽抽水點(diǎn)潛水泵開關(guān)（即QBZ80-1100/660型礦用防爆兼本安型號(hào)真空磁力啟動(dòng)器）→潛水泵，潛水泵電源電壓為660伏。

經(jīng)專家下井現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)后，出具的勘察技術(shù)報(bào)告稱：實(shí)際進(jìn)行漏電試驗(yàn)，4105皮帶順槽抽水點(diǎn)水泵開關(guān)（即QBZ80-1100/660型礦用防爆兼本安型號(hào)真空磁力啟動(dòng)器）漏電保護(hù)功能正常，變電所控制4105皮帶順槽的分饋電開關(guān)漏電保護(hù)功能正常，總饋電開關(guān)漏電保護(hù)功能正常。供電線路及設(shè)備發(fā)生漏電時(shí)能迅速有效切斷電源，排除因供電線路及機(jī)電設(shè)備漏電造成抽水工水中作業(yè)觸電可能性。

調(diào)查組調(diào)取了礦井相關(guān)作業(yè)點(diǎn)斷電記錄、設(shè)備更換記錄，并依法對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問，排除了事故發(fā)生后，礦井對(duì)漏電保護(hù)裝置進(jìn)行維修、更換的可能性。

調(diào)查組檢測(cè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，漏電時(shí)，事故地點(diǎn)的電氣將不能合閘送電。事故發(fā)生后探水工郭大慶對(duì)死者搜救時(shí)是根據(jù)礦井調(diào)度的指令，先關(guān)閉現(xiàn)場(chǎng)2臺(tái)潛水泵的電源才開始搜救，印證了事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)未漏電。

3.事故地點(diǎn)巷道情況

經(jīng)抽水，2020年10月12日，4105皮帶巷積水水位下降至吳豐慶淹水地點(diǎn)以下，調(diào)查組再次對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，寬4.5米的巷道棚架由左中右三根單體支柱支起頂梁，棚架間距1m，吳豐慶被發(fā)現(xiàn)點(diǎn)是一棚架的左、中支柱間，該處底板正好存在0.3m的落差，且有2塊從底板突起的梭型石頭，石頭尺寸分別為1m×0.5m×0.35m及0.6m×0.3m×0.25m，2塊石頭旁邊分別是2根單體液壓支柱。

4.事故地點(diǎn)抽水情況分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4105皮帶順槽抽水點(diǎn)巷道底板坡度為6o，抽水過程中，隨著水位下降，潛水泵會(huì)露出水面，抽水工需要根據(jù)水位下降情況，不斷往下移動(dòng)潛水泵。事故現(xiàn)場(chǎng)水邊發(fā)現(xiàn)死者吳豐慶脫下的水鞋，其遺體被找到時(shí)是光著上身，且褲腿挽至膝蓋上方，表明其生前是到水中移泵。該抽水點(diǎn)使用的潛水泵型號(hào)為BQW40-40-7.5，該型號(hào)水泵較重，單人難以移動(dòng)。事故發(fā)生前，吳豐慶是在探水工張建華的幫助下才能將該泵移至水邊。

5.合山市公安局物證鑒定分析情況

死者吳豐慶尸斑呈淡紅色，位于頸部、胸腹部等部位。左眉弓上方見2處挫裂傷口，傷口大小均為0.3cm×0.1cm。雙側(cè)眼瞼散在出血，雙側(cè)瞳孔輕度渾濁，鼻部可見淡紅色蕈樣泡沫，口唇紫紺，分析吳豐慶符合溺水死亡特征。

6.吳豐慶身體狀況

吳豐慶到貴能三礦工作，安排其下井前經(jīng)過了培訓(xùn)并經(jīng)合山市人民醫(yī)院體檢合格，貴能三礦安排其到4105皮帶順槽低洼積水處的臨時(shí)抽水點(diǎn)抽水，事故發(fā)生前未發(fā)現(xiàn)其患有重大疾病。

四、事故類型分析

本次事故地點(diǎn)為井下4105皮帶順槽低洼積水處臨時(shí)抽水點(diǎn)。依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)人員陳述，公安部門分析，吳豐慶死亡情況與事故現(xiàn)場(chǎng)情況相符，本次事故類別為：其它事故。

五、事故原因分析及事故性質(zhì)

（一）直接原因

吳豐慶獨(dú)自移動(dòng)潛水泵，在移動(dòng)沉重的潛水泵時(shí)不慎跌倒，額頭受硬物碰撞后，不幸溺水死亡。

（二）間接原因

1.貴能三礦的潛水泵司機(jī)操作規(guī)程操作性不強(qiáng)

該礦井《井下潛水泵司機(jī)操作規(guī)程》規(guī)定“若移動(dòng)潛水泵，必須先停開關(guān)，開關(guān)把手打到零位，旋轉(zhuǎn)開關(guān)緊鎖螺栓鎖把手后，方可把水泵提移到所需抽水位置擺放?！痹撘?guī)定只是讓抽水工停電后才可以移動(dòng)潛水泵，但實(shí)際操作中，潛水泵很重，抽水工單人很難移動(dòng)潛水泵，更難以做到提移潛水泵。操作規(guī)程未說明提移水泵的方法，致使吳豐慶下水移泵時(shí)不慎溺亡。

2. 貴能三礦違反《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》，安排新上崗的人員獨(dú)自井下作業(yè)

死者吳豐慶2020年8月25日到礦工作，參加安全培訓(xùn)并考核合格后于9月中旬開始井下作業(yè)，聽從礦安排，獨(dú)自到4105皮帶順槽低洼積水處臨時(shí)抽水點(diǎn)抽水，致使其下水移潛水泵時(shí)遇到危險(xiǎn)無人救助，也不能自保，造成其溺水死亡。違反了《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》第三十六條：“煤礦企業(yè)新上崗的井下作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格后，應(yīng)當(dāng)在有經(jīng)驗(yàn)的工人師傅帶領(lǐng)下，實(shí)習(xí)滿四個(gè)月，并取得工人師傅簽名的實(shí)習(xí)合格證明后，方可獨(dú)自工作。”的規(guī)定。

（三）事故的性質(zhì)

本次事故的性質(zhì)是一起責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）吳豐慶，貴能三礦抽水工。實(shí)習(xí)未滿四個(gè)月，未取得工人師傅簽名的實(shí)習(xí)合格證明，獨(dú)自在井下4105皮帶順槽低洼積水處臨時(shí)抽水點(diǎn)作業(yè)，并冒險(xiǎn)獨(dú)自進(jìn)入水中移潛水泵，自保能力差，造成自身溺水死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）羅國(guó)林，貴能三礦掘進(jìn)工區(qū)區(qū)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)的各項(xiàng)工作及人員管理。對(duì)員工安全管理不到位，致使吳豐慶實(shí)習(xí)未滿四個(gè)月，未取得工人師傅簽名的實(shí)習(xí)合格證明，就安排其獨(dú)自在井下4105皮帶順槽臨時(shí)抽水點(diǎn)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào)）第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元（￥5000.00）的行政處罰。

（三）李植文，貴能三礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全管理、監(jiān)督、隱患排查治理管理、安全教育培訓(xùn)等工作，主管安全科、培訓(xùn)科。未認(rèn)真履行安全管理、監(jiān)督、隱患排查治理管理職責(zé)。對(duì)員工培訓(xùn)不到位，致使吳豐慶實(shí)習(xí)未滿四個(gè)月，未取得工人師傅簽名的實(shí)習(xí)合格證明，就安排其獨(dú)自在井下4105皮帶順槽臨時(shí)抽水點(diǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（修訂的原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào)）第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣玖仟元（￥9000.00）的行政處罰。

（四）李超，貴能三礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)全面工作，主管綜合辦公室、財(cái)務(wù)科、銷售科、供銷科，履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位。對(duì)吳豐慶實(shí)習(xí)未滿四個(gè)月，未取得工人師傅簽名的實(shí)習(xí)合格證明，就安排其獨(dú)自在井下4105皮帶順槽臨時(shí)抽水點(diǎn)工作，對(duì)員工培訓(xùn)工作不到位及安全管理監(jiān)督、隱患排查治理管理不到位及操作規(guī)程操作性不強(qiáng)等負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定：建議由合山貴能能源有限責(zé)任公司給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予其上一年收入30%，共計(jì)人民幣壹萬(wàn)零玖佰陸拾捌元（￥10968.00）罰款的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議由來賓市應(yīng)急管理局暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

（五）貴能三礦。存在安全培訓(xùn)不到位，隱患監(jiān)督排查治理不到位等問題，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣肆拾萬(wàn)元（￥400000.00）的行政處罰。

七、防范措施

（一）嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》開展員工安全培訓(xùn)工作。對(duì)煤礦企業(yè)新上崗的井下作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格后，應(yīng)當(dāng)在有經(jīng)驗(yàn)的工人師傅帶領(lǐng)下，實(shí)習(xí)滿四個(gè)月，并取得工人師傅簽名的實(shí)習(xí)合格證明后，方可獨(dú)立工作。加強(qiáng)員工自救互救和避險(xiǎn)逃生技能的培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置等知識(shí)，熟悉避災(zāi)路線。

（二）加強(qiáng)隱患排查整改工作。加強(qiáng)對(duì)作業(yè)地點(diǎn)隱患排查治理，對(duì)不符合法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程的行為，要立即制止、糾正。

（三）提高作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程質(zhì)量。對(duì)作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程的編寫要進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)規(guī)程中規(guī)定的操作程序，員工不能獨(dú)自完成的工作，要細(xì)化陳述其完成的方式方法相關(guān)內(nèi)容。

（四）加強(qiáng)溺水防范工作。煤礦企業(yè)要制定水邊、水中作業(yè)及途徑積水區(qū)域的安全防范措施，并組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，嚴(yán)防溺水事故發(fā)生。

（五）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。建立健全各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并按照責(zé)任制要求，明確分工，切實(shí)防范各類事故發(fā)生。加強(qiáng)日常安全監(jiān)管工作，認(rèn)真履行對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，認(rèn)真開展安全隱患排查整治工作，落實(shí)“真查、真停、真盯、真改、真驗(yàn)”措施，層層落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

合山貴能能源有限責(zé)任公司三礦 “10.9”事故調(diào)查組

2020年10月27日