寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12·9”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2019 年 12 月 9 日 11 時(shí) 42 分左右，寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦（以下簡稱銀洞溝煤礦）11 采區(qū)運(yùn)輸下山雙驅(qū)硐室發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成 1 人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失 839985 元。事故發(fā)生后，寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局聯(lián)合固原市應(yīng)急

管理局緊急趕往事故現(xiàn)場，開展相應(yīng)工作，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局會(huì)同固原市應(yīng)急管理局、固原市監(jiān)察委、固原市發(fā)展改革委、 固原市公安局、固原市總工會(huì)等部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）銀洞溝煤礦概況

銀洞溝煤礦位于寧夏固原市彭陽縣羅洼鄉(xiāng)境內(nèi)，隸屬中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司。礦井采用斜井開拓方式，即主、副斜井和回風(fēng)斜井開拓。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，正常生產(chǎn)礦井。井田南北長約 5.19km， 東西寬約 3.75km， 面積約13.60km2，最大含煤面積約 11.19km2。礦井地質(zhì)儲(chǔ)量約 376Mt， 可采儲(chǔ)量為 235 Mt。礦區(qū)可采煤層有 8 個(gè)，目前開采 1#、2#煤，

以長焰煤和不粘煤為主。礦井 2010 年 10 月開工建設(shè)，2015 年

12 月通過竣工驗(yàn)收，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 300 萬噸/年，服務(wù)年限 56 年。2017 年 11 月通過二級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井驗(yàn)收。

（二）礦井證照情況

證照齊全有效，見下表：

（三）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

采掘系統(tǒng)：礦井目前生產(chǎn)布局為 1 采 1 備，即 110108 綜采工作面正在回采，110103 工作面正在安裝。采煤方法為走向長壁后退式綜合機(jī)械化開采；煤巷及回采巷道采用綜掘，巖巷及其

它巷道采用炮掘。通風(fēng)系統(tǒng)：礦井通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，通風(fēng)方式為中央并列式；主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。主要通風(fēng)機(jī)為 FBCDZ-№26/2×355 對旋式防爆軸流通風(fēng)機(jī)，一套運(yùn)轉(zhuǎn)，一套備用，主扇配套電機(jī)功率為 2×355kw，主通風(fēng)機(jī)額定風(fēng)量 76～180m3/s，采用雙回路供電，運(yùn)行可靠?；夭晒ぷ髅娌捎?U 型通風(fēng)方式，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)，實(shí)現(xiàn)雙風(fēng)機(jī)雙電源自動(dòng)切換。防滅火系統(tǒng)：礦井正在開采的 1#煤，屬容易自燃煤層，礦井建立了防滅火束管監(jiān)測系統(tǒng)（KSS-200C 型）對110108 綜采工作面采空區(qū)進(jìn)行了火災(zāi)監(jiān)測監(jiān)控，其他地點(diǎn)人工檢測；礦井采用以黃泥灌漿為主、注氮為輔的方法進(jìn)行綜合防滅火。排水系統(tǒng)：在+1200m 水平布置甲、乙、丙三個(gè)水倉，排至

+1380 主副水倉。+1380m 水平排水通過副斜井排水管路，排至地面礦井水處理站。運(yùn)輸系統(tǒng)：礦井主運(yùn)輸系統(tǒng)：回采工作面原煤經(jīng)工作面可彎曲刮板輸送機(jī)→工作面運(yùn)輸順槽轉(zhuǎn)載機(jī)及DSJ100/80/200 可伸縮帶式輸送機(jī)→11 采區(qū) 1 煤組運(yùn)輸下山DTL120/120/2*450 膠帶輸送機(jī)→+1340m 區(qū)段煤倉→11 采區(qū)運(yùn)輸下山 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機(jī)→ 主井煤倉→ 主斜井DTL120/120/2*1000 膠帶輸送機(jī)→原煤倉棧橋 DTL120/120/355 膠帶輸送機(jī)→地面原煤倉。礦井輔助運(yùn)輸系統(tǒng)：地面→副斜井→

+1380m 井底車場→11 采區(qū)軌道下山→工作面順槽→工作面。主

斜井及 11 采區(qū)行人下山均設(shè)有架空乘人器。供電系統(tǒng)：采用 35KV 雙回路供電（一用一備），分別取自于銀煤Ⅰ線和銀洞溝線。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過

2019 年 12 月 9 日早 7 點(diǎn)，銀洞溝煤礦運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長李勇主持召開班前會(huì)，魏效仁為跟班副隊(duì)長，王曉東為帶班班長，安排膠帶機(jī)司機(jī)雅文巡檢 11 采區(qū)運(yùn)輸下山膠帶輸送機(jī)。會(huì)后，運(yùn)輸隊(duì)各崗位作業(yè)人員按照班前會(huì)安排下井作業(yè)。11 時(shí) 10 分左右，11 采區(qū)運(yùn)輸下山膠帶輸送機(jī)檢修完畢開始試運(yùn)轉(zhuǎn)，期間膠帶輸送機(jī)司機(jī)雅文發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機(jī)鋼絲繩芯外露，隨即用電話通知110201 回風(fēng)順槽膠帶輸送機(jī)司機(jī)姬強(qiáng)，準(zhǔn)備停機(jī)處理外露的鋼絲繩芯。監(jiān)控視頻顯示 11 時(shí) 42 分左右，膠帶輸送機(jī)司機(jī)雅文按下 11 采區(qū)運(yùn)輸下山膠帶輸送機(jī)急停按鈕后，快速跑到一驅(qū)驅(qū)動(dòng)滾筒行人扶梯與隔離圍欄處，跨越圍欄，在膠帶輸送機(jī)未完全停止運(yùn)行的情況下，穿越膠帶輸送機(jī)時(shí)被皮帶卷入，帶進(jìn)二驅(qū)導(dǎo)向滾筒，皮帶停止運(yùn)轉(zhuǎn)后，雅文掉落在二驅(qū)硐室底板上。

（二）事故信息報(bào)告

2019 年 12 月 9 日 11 時(shí) 50 分，調(diào)度員黃永生接到事故匯報(bào)

后，于 11 時(shí) 51 分至 11 時(shí) 56 分分別通知了礦長姚輝、總工程師聞海波、生產(chǎn)副礦長丁克彬、安全副礦長蘇禮、機(jī)電副礦長唐智

錄，上述人員接到事故報(bào)告后先后到調(diào)度室。礦長姚輝立即啟動(dòng)救援預(yù)案，組織救援。安全副礦長蘇禮和機(jī)電副礦長唐智錄帶領(lǐng)安檢科、調(diào)度室、機(jī)電科相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場。事故發(fā)生后， 銀洞溝煤礦分別于 12 時(shí) 50 分左右向彭陽縣應(yīng)急管理局進(jìn)行匯

報(bào)，于 13 時(shí) 13 分向固原市應(yīng)急管理局匯報(bào)，于 13 時(shí) 22 分向?qū)幭拿旱V安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局匯報(bào)。

（三）事故搶救經(jīng)過

在 11 采區(qū)軌道下山（事故點(diǎn)下方約 40 米處）清理衛(wèi)生的當(dāng)

班員工海金龍清理完畢準(zhǔn)備去煤倉上口途徑 11 采區(qū)雙驅(qū)硐室時(shí)，發(fā)現(xiàn)巷道噴霧未關(guān)且膠帶輸送機(jī)司機(jī)雅文不在雙驅(qū)硐室，便立即進(jìn)行尋找，發(fā)現(xiàn)雅文仰面躺在雙驅(qū)硐室二驅(qū)導(dǎo)向滾筒與驅(qū)動(dòng)滾筒之間正下方的巷道底板上，皮帶上有血跡，喊叫無應(yīng)答。之后，海金龍跑到 11 采區(qū)軌道下山上平臺(tái)處呼喊當(dāng)班信號(hào)工郭文天，二人跑到二驅(qū)驅(qū)動(dòng)滾筒處查看傷者，發(fā)現(xiàn)雅文頭在底皮帶架上搭著，身子在底皮帶下，身子旁邊能看到明顯的血跡，腦門破裂。郭文天立即向調(diào)度室及跟班副隊(duì)長魏效仁、隊(duì)長李勇匯報(bào)。之后，魏效仁等人趕到現(xiàn)場，并組織救援，隨后，安全副礦長蘇禮和機(jī)電副礦長唐智錄帶領(lǐng)安檢科、調(diào)度室、機(jī)電科相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場開展救援工作?，F(xiàn)場救援人員用風(fēng)筒布制作簡易擔(dān)架將雅文抬至副斜井井底車場，升井后運(yùn)往固原市人民醫(yī)院進(jìn)行搶

救。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，王洼煤業(yè)有限公司立即成立了事故善后處理小

組，對傷亡人員家屬進(jìn)行安撫，妥善處理善后事宜，目前各項(xiàng)工作基本結(jié)束。

三、事故現(xiàn)場情況

事故地點(diǎn)位于 11 采區(qū)運(yùn)輸下山雙驅(qū)硐室。

（一）雙驅(qū)硐室概況

事故地點(diǎn) 11 采區(qū)運(yùn)輸下山雙驅(qū)硐室長 6m，寬 12m，高 8m， 凈斷面 45.4m2，采用錨網(wǎng)索+碹砌方式支護(hù)，坡度 15°。

（二）雙驅(qū)硐室設(shè)備情況

11 采區(qū)運(yùn)輸下山雙驅(qū)硐室安裝一部 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機(jī)，雙驅(qū)運(yùn)行方式，皮帶啟動(dòng)方式 CST 軟啟動(dòng)，制動(dòng)方式液壓閘制動(dòng)。

使用膠帶型號(hào)：ST3500,帶寬 1200mm（現(xiàn)場實(shí)測帶寬 1080mm）

帶長約 1500m；運(yùn)行速度為 4m/s，運(yùn)輸能力 1200T/h。電機(jī)功率：2*1120KW、電壓為 10000V。

雙驅(qū)硐室內(nèi)膠帶輸送機(jī)機(jī)架寬 1650mm，機(jī)架兩側(cè)距巷道兩幫距離分別為 2400mm 和 700mm，一驅(qū)驅(qū)動(dòng)部距二驅(qū)驅(qū)動(dòng)部水平距離為 15m，整套設(shè)備 2014 年投入使用。

（三）現(xiàn)場勘查情況

1. 雙驅(qū)硐室上行人臺(tái)階底部平臺(tái)處有高 0.72m 寬 0.5m 的柵欄被解開放置在柵欄內(nèi)側(cè)。

2. 皮帶開?？刂破脚_(tái)上，閉鎖按鈕處閉鎖狀態(tài)。

3. 二驅(qū)導(dǎo)向滾筒上山方向第二組皮帶橫梁上有手鉗一把。

4. 上皮帶托架橫梁每組間隔 1.5m，距離下皮帶的距離為0.13m 至 2.5m。死者自皮帶踏入點(diǎn)至最后發(fā)現(xiàn)處相距 14m，現(xiàn)場護(hù)欄高 0.72m，扶梯護(hù)欄高 0.57m，事故現(xiàn)場皮帶上留有血跡， 長度約 12m。

5. 二驅(qū)滾筒上覆帶上有長約 40mm 鋼絲繩頭。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡

見附件 1：傷亡人員情況。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失 839985 元。

五、事故發(fā)生的類別、性質(zhì)

（一）事故類別

本次事故為運(yùn)輸事故。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)分析認(rèn)定銀洞溝煤礦“12.9” 運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故原因

（一）直接原因

膠帶輸送機(jī)司機(jī)雅文閉鎖膠帶輸送機(jī)后，在膠帶輸送機(jī)未完全停止運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，違章作業(yè)，跨越皮帶，被卷入運(yùn)轉(zhuǎn)中的膠 帶輸送機(jī)是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 職工崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)不清，安全自保意識(shí)淡薄，且對膠帶輸送機(jī)工作原理、操作流程、安全注意事項(xiàng)理解不透徹，掌握不全面，是造成事故發(fā)生的間接原因之一。

2. 銀洞溝煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不嚴(yán)、不 深、不細(xì)，入井帶班崗位職責(zé)履行不力，機(jī)電設(shè)備安全管理監(jiān)督 不到位，未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)設(shè)施，是造成事故發(fā)生的間接原因之二。

3. 安全教育培訓(xùn)工作實(shí)效性差。對工人安全教育培訓(xùn)不深不

實(shí)、流于形式，安全意識(shí)未入心入腦，培訓(xùn)實(shí)效性差是事故發(fā)生的間接原因之三。

七、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī) 定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見。

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 雅文，群眾，當(dāng)班膠帶輸送機(jī)司機(jī)，系死者。違章作業(yè)， 在膠帶輸送機(jī)未完全停止的情況下，跨越圍欄，穿越膠帶輸送機(jī)作業(yè)，違反《銀洞溝煤礦運(yùn)輸隊(duì)崗位人員技術(shù)操作規(guī)程》，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人在事故中已經(jīng)死亡，建議免于追究。

2. 李勇，中共黨員，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)運(yùn)輸隊(duì)全面工作?，F(xiàn) 場安全管理不到位，對現(xiàn)場存在的事故隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤銷隊(duì)長職務(wù)處分。

3. 陳云賢，中共黨員，機(jī)電副總工程師兼機(jī)電科科長，協(xié)助機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)全礦機(jī)電方面安全管理工作，機(jī)電安全管理職責(zé)落實(shí)不到位，崗位職責(zé)履行不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定， 建議給予警告，罰款 5000 元。

4. 曹旭強(qiáng)，中共黨員，副總工程師，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)。帶班下井安全管理職責(zé)落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤銷副總工程師職務(wù)處分。

5. 蘇禮，中共黨員，安全副礦長，協(xié)助礦長負(fù)責(zé)全礦安全管理和職工教育培訓(xùn)工作，安全監(jiān)督檢查職責(zé)落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場隱患，對培訓(xùn)工作管理、考核、監(jiān)督不到位， 對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款 8000 元。

6. 唐智錄，中共黨員，機(jī)電副礦長，協(xié)助礦長負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作，機(jī)電安全管理不到位，崗位職責(zé)履行不力， 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并組織消除機(jī)電設(shè)備防護(hù)存在的隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤銷副礦長職務(wù)處分。

7. 姚輝，中共黨員，銀洞溝煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予撤銷礦長職務(wù)處分，并處罰款 24000 元（上一年度全年收入的 30 ）。

對事故中其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由寧夏王洼煤業(yè)有限公司

依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)內(nèi)部的規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局。

（二）對事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

銀洞溝煤礦作為事故直接責(zé)任單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查責(zé)任，現(xiàn)場安全管理落實(shí)不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)， 機(jī)電設(shè)備安全防護(hù)不齊全，培訓(xùn)工作流于形式，實(shí)效性差，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡 1 人的責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦罰款人民幣 350000 元的行政處罰。

八、事故防范措施和建議

本次事故的發(fā)生，暴露出銀洞溝煤礦在現(xiàn)場安全管理、執(zhí)行崗位責(zé)任制、員工安全培訓(xùn)等方面存在諸多問題。銀洞溝煤礦要組織全單位干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三，切 實(shí)汲取“12.9”運(yùn)輸事故教訓(xùn)，采取切實(shí)可行的措施堵漏洞、補(bǔ)短板。為防止類似事故的再次發(fā)生，應(yīng)采取如下防范措施：

（一）加強(qiáng)現(xiàn)場的安全管理。認(rèn)真排查和消除現(xiàn)場存在的隱患和問題，強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場的執(zhí)行力度，嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施進(jìn)行作業(yè)。

（二）加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)安全管理。加大機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)投入，提高管理、裝備水平，加強(qiáng)設(shè)備日常檢測和維修維護(hù)，確

保各類安全保護(hù)裝置齊全靈敏可靠。

（三）全面排查治理安全隱患。加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡視檢查及重點(diǎn)崗位監(jiān)控視頻回看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并組織消除事故隱患和險(xiǎn)情，認(rèn)真履行帶班下井職責(zé)，監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)禁違章作業(yè)，及時(shí)制止并嚴(yán)厲處罰習(xí)慣性違章行為。

（四）加大職工安全教育培訓(xùn)力度，進(jìn)一步提高管理者、操作者自覺遵章守紀(jì)的安全意識(shí)，嚴(yán)格按照要求對作業(yè)人員現(xiàn)場隱蔽致災(zāi)因素進(jìn)行培訓(xùn)告知，加強(qiáng)作業(yè)人員對作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹。進(jìn)行安全培訓(xùn)，從根本上減少人的不安全行為，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象的發(fā)生。

（五）銀洞溝煤礦要制作本次事故的警示教育片，舉一反三， 按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會(huì)，切實(shí)做到事故警示教育生動(dòng)有效，用事故教訓(xùn)推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，提高員工的安全意識(shí)和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上報(bào)寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局。

附件：1.銀洞溝煤礦“12.9”事故死者情況表

2. 寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故 現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析報(bào)告

3. 寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故

管理組報(bào)告

4. 寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故 調(diào)查人員簽字表

寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故調(diào)查組

2019 年 12 月 24 日

附件 1

銀洞溝煤礦“12.9”事故死者情況表

附件 1

寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析報(bào)告

2019 年 12 月 9 日 11 時(shí) 42 分左右，寧夏王洼煤業(yè)有限公司

銀洞溝煤礦（以下簡稱銀洞溝煤礦）井下 11 采區(qū)雙驅(qū)硐室發(fā)生

一起死亡 1 人的事故。

根據(jù)《寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀南監(jiān)察分局關(guān)于成立寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故調(diào)查組的通知》（寧煤安銀南分局發(fā)〔2019〕29 號(hào)）文件要求，技術(shù)組通過現(xiàn)場勘查、查閱相關(guān)資料、對相關(guān)人員調(diào)查取證，對銀洞溝煤礦“12.9”運(yùn)輸事故原因進(jìn)行了技術(shù)分析，認(rèn)定了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事故發(fā)生經(jīng)過、直接原因、事故類別、事故性質(zhì)、直接經(jīng)濟(jì)損失等。 現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）銀洞溝煤礦概況

銀洞溝煤礦位于寧夏固原市彭陽縣羅洼鄉(xiāng)境內(nèi)，隸屬中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司。礦井采用斜井開拓方式，即主、副斜井和 回風(fēng)斜井開拓。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，正常生

產(chǎn)礦井。井田南北長約 5.19km， 東西寬約 3.75km， 面積約13.60km2，最大含煤面積約 11.19km2。礦井地質(zhì)儲(chǔ)量約 376Mt， 可采儲(chǔ)量為 235 Mt。礦區(qū)可采煤層有 8 個(gè)，目前開采 1#、2#煤，

以長焰煤和不粘煤為主。礦井 2010 年 10 月開工建設(shè)，2015 年

12 月通過竣工驗(yàn)收，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 300 萬噸/年，服務(wù)年限 56 年。2017 年 11 月通過二級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井驗(yàn)收。

（二）礦井證照情況

證照齊全有效，見下表：

（三）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

采掘系統(tǒng)：礦井目前生產(chǎn)布局為 1 采 1 備，即 110108 綜采工作面正在回采，110103 工作面正在安裝。采煤方法為走向長壁后退式綜合機(jī)械化開采；煤巷及回采巷道采用綜掘，巖巷及其它巷道采用炮掘。通風(fēng)系統(tǒng)：礦井通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，通風(fēng) 方式為中央并列式；主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。主要通風(fēng)機(jī)為 FBCDZ-№26/2×355 對旋式防爆軸流通風(fēng)機(jī)，一套運(yùn)轉(zhuǎn)，一套備用，主扇配套電機(jī)功率為 2×355kw，主通風(fēng)機(jī)額定

風(fēng)量 76～180m3/s，采用雙回路供電，運(yùn)行可靠?；夭晒ぷ髅娌捎?U 型通風(fēng)方式，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)，實(shí)現(xiàn)雙風(fēng)機(jī)雙電源自動(dòng)切換。防滅火系統(tǒng)：礦井正在開采的 1#煤，屬容易自燃煤層，礦井建立了防滅火束管監(jiān)測系統(tǒng)（KSS-200C 型）對110108 綜采工作面采空區(qū)進(jìn)行了火災(zāi)監(jiān)測監(jiān)控，其他地點(diǎn)人工檢測；礦井采用以黃泥灌漿為主、注氮為輔的方法進(jìn)行綜合防滅火。排水系統(tǒng)：在+1200m 水平布置甲、乙、丙三個(gè)水倉，排至

+1380 主副水倉。+1380m 水平排水通過副斜井排水管路，排至地面礦井水處理站。運(yùn)輸系統(tǒng)：礦井主運(yùn)輸系統(tǒng)：回采工作面原煤經(jīng)工作面可彎曲刮板輸送機(jī)→工作面運(yùn)輸順槽轉(zhuǎn)載機(jī)及DSJ100/80/200 可伸縮帶式輸送機(jī)→11 采區(qū) 1 煤組運(yùn)輸下山DTL120/120/2*450 膠帶輸送機(jī)→+1340m 區(qū)段煤倉→11 采區(qū)運(yùn)輸下山 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機(jī)→ 主井煤倉→ 主斜井DTL120/120/2*1000 膠帶輸送機(jī)→原煤倉棧橋 DTL120/120/355 膠帶輸送機(jī)→地面原煤倉。礦井輔助運(yùn)輸系統(tǒng)：地面→副斜井→

+1380m 井底車場→11 采區(qū)軌道下山→工作面順槽→工作面。主斜井及 11 采區(qū)行人下山均設(shè)有架空乘人器。供電系統(tǒng)：采用 35KV 雙回路供電（一用一備），分別取自于銀煤Ⅰ線和銀洞溝線。

二、事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組相關(guān)人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查,

取得了現(xiàn)場相關(guān)資料，對相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證。

（一）勘查時(shí)間

于 2019 年 12 月 9 日對井下事故現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)地勘查。

（二）勘查地點(diǎn)

事故發(fā)生地點(diǎn)及周邊環(huán)境和安全設(shè)施。

（三）勘查現(xiàn)場情況描述

（1） ?雙驅(qū)硐室概況

事故地點(diǎn) 11 采區(qū)運(yùn)輸下山雙驅(qū)硐室長度 6m，寬 12m，高 8m， 凈斷面 45.4m2，采用錨網(wǎng)索+碹砌方式支護(hù)，坡度 15°。

（2） ?雙驅(qū)硐室設(shè)備情況

11 采區(qū)運(yùn)輸下山雙驅(qū)硐室安裝一部 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機(jī)，雙驅(qū)運(yùn)行方式，皮帶啟動(dòng)方式 CST 軟啟動(dòng)，制動(dòng)方式液壓閘制動(dòng)。

使用膠帶型號(hào)：ST3500,帶寬 1200mm（現(xiàn)場實(shí)測帶寬 1080mm）帶長約 1500m；運(yùn)行速度為 4m/s，運(yùn)輸能力 1200T/h。

電機(jī)功率：2*1120KW、電壓為 10000V。

雙驅(qū)硐室內(nèi)膠帶輸送機(jī)機(jī)架寬 1650mm，機(jī)架兩側(cè)距巷道兩幫距離分別為 2400mm 和 700mm。一驅(qū)驅(qū)動(dòng)部距二驅(qū)驅(qū)動(dòng)部水平距離為 15m，整套設(shè)備 2014 年投入使用。

（3） ?現(xiàn)場勘查情況

1. 雙驅(qū)硐室上行人臺(tái)階底部平臺(tái)處有高 0.72m 寬 0.5m 的柵欄被解開放置在柵欄內(nèi)側(cè)。

2. 皮帶開停控制平臺(tái)上，閉鎖按鈕處閉鎖狀態(tài)。

3. 二驅(qū)導(dǎo)向滾筒上山方向第二組皮帶橫梁上有手鉗一把。

4. 上皮帶托架橫梁每組間隔 1.5m，距離下皮帶的距離為0.13m 至 2.5m。死者自皮帶踏入點(diǎn)至最后發(fā)現(xiàn)處相距 14m，現(xiàn)場護(hù)欄高 0.72m，扶梯護(hù)欄高 0.57m，事故現(xiàn)場皮帶上留有血跡， 長度約 12m。

5. 二驅(qū)滾筒上覆帶上有長約 40mm 鋼絲繩頭。(4)勘查現(xiàn)場照片

三、相關(guān)人員取證情況

事故調(diào)查組對銀洞溝煤礦相關(guān)管理人員、科隊(duì)長、班組長、事故現(xiàn)場人員等進(jìn)行調(diào)查取證，取得調(diào)查取證筆錄 15 份。

四、技術(shù)分析結(jié)論

（一）事故發(fā)生時(shí)間

2019 年 12 月 9 日 11 時(shí) 42 分左右。

（二）事故地點(diǎn)

11 采區(qū)運(yùn)輸下山雙驅(qū)硐室。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 12 月 9 日早 7 點(diǎn)，銀洞溝煤礦運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長李勇主持

召開班前會(huì)，魏效仁為跟班副隊(duì)長，王曉東為帶班班長，安排膠帶機(jī)司機(jī)雅文巡檢 11 采區(qū)運(yùn)輸下山膠帶輸送機(jī)。會(huì)后，

運(yùn)輸隊(duì)各崗位作業(yè)人員按照班前會(huì)安排下井作業(yè)。11 時(shí) 10 分左右，11 采區(qū)運(yùn)輸下山膠帶輸送機(jī)檢修完畢開始試運(yùn)轉(zhuǎn)， 期間膠帶輸送機(jī)司機(jī)雅文發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機(jī)鋼絲繩芯外露，隨 即用電話通知 110201 回風(fēng)順槽膠帶輸送機(jī)司機(jī)姬強(qiáng)，準(zhǔn)備停

機(jī)處理外露的鋼絲繩芯。監(jiān)控視頻顯示 11 時(shí) 42 分左右，膠

帶輸送機(jī)司機(jī)雅文按下11 采區(qū)運(yùn)輸下山膠帶輸送機(jī)急停按鈕后，快速跑到一驅(qū)驅(qū)動(dòng)滾筒行人扶梯與隔離圍欄處，跨越圍 欄，在膠帶輸送機(jī)未完全停止運(yùn)行的情況下，穿越膠帶輸送 機(jī)時(shí)被皮帶卷入，帶進(jìn)二驅(qū)導(dǎo)向滾筒，皮帶停止運(yùn)轉(zhuǎn)后，雅 文掉落在二驅(qū)硐室底板上

（四）直接原因

膠帶輸送機(jī)司機(jī)雅文閉鎖膠帶輸送機(jī)后，在膠帶輸送機(jī)未完全停止運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，跨越皮帶，違章作業(yè)，被卷入運(yùn)轉(zhuǎn)中的膠 帶輸送機(jī)是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

（五）事故類別

根據(jù)調(diào)查組現(xiàn)場勘查、綜合分析研判，本次事故為運(yùn)輸事故。

（六）事故性質(zhì)

經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)分析認(rèn)定銀洞溝煤礦“12.9” 運(yùn)輸事故是一起責(zé)任事故。

（七）法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定意見

寧夏回族自治區(qū)彭陽縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室出具了《法醫(yī) 學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定意見書》（彭公（刑技）鑒（尸檢）字[2019]023 號(hào)）：死者雅文系顱腦損傷合并損傷性休克死亡。

（八）事故造成人員傷亡情況

本次事故共造成 1 人死亡，人員信息如下：雅文，男，漢族，

身份證號(hào) 642226199305082032, 26 歲，未婚，寧夏固原市彭陽縣草廟鄉(xiāng)人。

（九）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì) 839985 元。

寧夏王洼煤業(yè)有限公司

銀洞溝煤礦“12.9”事故調(diào)勘查技術(shù)組2019 年 12 月 19 日

附件 2

寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故管理組報(bào)告

2019 年 12 月 9 日 11 時(shí) 42 分左右，寧夏王洼煤業(yè)有限公司

銀洞溝煤礦（以下簡稱銀洞溝煤礦）井下 11 采區(qū)雙驅(qū)硐室發(fā)生

一起死亡 1 人的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失 839985 元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》

《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀南監(jiān)察分局會(huì)同固原市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、固原市公安局、固原市總工會(huì)、固原市工信局等部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查管理組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，在技術(shù)組查明事故直接原因的基礎(chǔ)上，經(jīng)查閱相關(guān)資料和對相關(guān)人調(diào)查取證，查清造成事故間接原因的相關(guān)情況，認(rèn)定有關(guān)人員在事故中應(yīng)負(fù)的責(zé)任, 并初步提出對責(zé)任員和責(zé)任單位處理建議；提出事故防范措施。

一、事故間接原因和性質(zhì)

（一）間接原因

1. 職工崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)不清，安全自保意識(shí)淡薄，且對膠帶輸送機(jī)工作原理、操作流程、安全注意事項(xiàng)理解不透徹，掌握不全面，是造成事故發(fā)生的間接原因之一。

2. 銀洞溝煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不嚴(yán)、不 深、不細(xì)，入井帶班崗位職責(zé)履行不力，機(jī)電設(shè)備安全管理監(jiān)督 不到位，未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)設(shè)施，是造成事故發(fā)生的間接原因之二。

3. 安全教育培訓(xùn)工作實(shí)效性差。對工人安全教育培訓(xùn)不深不 實(shí)、流于形式，安全意識(shí)未入心入腦，培訓(xùn)實(shí)效性差是事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

銀洞溝煤礦“12.9”運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故責(zé)任分析及處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 雅文，群眾，當(dāng)班膠帶輸送機(jī)司機(jī)，系死者。違章作業(yè)， 在膠帶輸送機(jī)未完全停止的情況下，跨越圍欄，穿越膠帶輸送機(jī)作業(yè)，違反《銀洞溝煤礦運(yùn)輸隊(duì)崗位人員技術(shù)操作規(guī)程》，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人在事故中已經(jīng)死亡，建議免于追究。

2. 李勇，中共黨員，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)運(yùn)輸隊(duì)全面工作?，F(xiàn)

場安全管理不到位，對現(xiàn)場存在的事故隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤銷隊(duì)長職務(wù)處分。

3. 陳云賢，中共黨員，機(jī)電副總工程師兼機(jī)電科科長，協(xié)助機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)全礦機(jī)電方面安全管理工作，機(jī)電安全管理職責(zé)落實(shí)不到位，崗位職責(zé)履行不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定， 建議給予警告，罰款 5000 元。

4. 曹旭強(qiáng)，中共黨員，副總工程師，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)。帶班下井安全管理職責(zé)落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤銷副總工程師職務(wù)處分。

5. 蘇禮，中共黨員，安全副礦長，協(xié)助礦長負(fù)責(zé)全礦安全管理和職工教育培訓(xùn)工作，安全監(jiān)督檢查職責(zé)落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場隱患，對培訓(xùn)工作管理、考核、監(jiān)督不到位， 對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款 8000 元。

6. 唐智錄，中共黨員，機(jī)電副礦長，協(xié)助礦長負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作，機(jī)電安全管理不到位，崗位職責(zé)履行不力，

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并組織消除機(jī)電設(shè)備防護(hù)存在的隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤銷副礦長職務(wù)處分。

7. 姚輝，中共黨員，銀洞溝煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予撤銷礦長職務(wù)處分，并處罰款 24000 元（上一年度全年收入的 30 ）。

對事故中其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由寧夏王洼煤業(yè)有限公司依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)內(nèi)部的規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局。

（二）對事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

銀洞溝煤礦作為事故直接責(zé)任單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)，機(jī)電設(shè)備安全防護(hù)不齊全，現(xiàn)場安全管理落實(shí)不到位，培訓(xùn)工作流于形式，實(shí)效性差，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡 1 人的責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予寧夏王洼煤業(yè)有限公司銀洞溝煤礦罰款人民幣 350000 元的行政處罰。

三、事故防范措施和建議

本次事故的發(fā)生，暴露出銀洞溝煤礦在現(xiàn)場安全管理、執(zhí)行崗位責(zé)任制、員工安全培訓(xùn)等方面存在諸多問題。銀洞溝煤礦要

組織全單位干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三，切 實(shí)汲取“12.9”運(yùn)輸事故教訓(xùn)，采取切實(shí)可行的措施堵漏洞、補(bǔ)短板。為防止類似事故的再次發(fā)生，應(yīng)采取如下防范措施：

（一）加強(qiáng)現(xiàn)場的安全管理。認(rèn)真排查和消除現(xiàn)場存在的隱患和問題，強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場的執(zhí)行力度，嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施進(jìn)行作業(yè)。

（二）加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)安全管理。加大機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)投入，提高管理、裝備水平，加強(qiáng)設(shè)備日常檢測和維修維護(hù)，確 保各類安全保護(hù)裝置齊全靈敏可靠。

（三）全面排查治理安全隱患。加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡視檢查及對重點(diǎn)崗位監(jiān)控視頻回看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并組織消除事故隱患和險(xiǎn)情，認(rèn)真履行帶班下井職責(zé)，監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)禁違章作業(yè)，及時(shí)制止并嚴(yán)厲處罰習(xí)慣性違章行為。

（四）加大職工安全教育培訓(xùn)力度，進(jìn)一步提高管理者、操作者自覺遵章守紀(jì)的安全意識(shí)，嚴(yán)格按照要求對作業(yè)人員現(xiàn)場隱蔽致災(zāi)因素進(jìn)行培訓(xùn)告知，加強(qiáng)作業(yè)人員對作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹。進(jìn)行安全培訓(xùn)，從根本上減少人的不安全行為，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象的發(fā)生。

（五）銀洞溝煤礦要制作本次事故的警示教育片，舉一反三， 按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會(huì)，切實(shí)做到事故警

示教育生動(dòng)有效，用事故教訓(xùn)推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，提高員工的安全意識(shí)和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上報(bào)寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局。

寧夏王洼煤業(yè)有限公司