2022年7月17日21時30分，安徽界溝礦業(yè)有限公司界溝煤礦(以下簡稱“界溝煤礦”)地面翻罐籠進車側(cè)運輸矸石礦車時發(fā)生事故，一名作業(yè)人員被車輛擠傷，后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失180萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2022年7月20日，國家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織淮北市應急管理局、淮北市公安局、淮北市總工會成立界溝煤礦“7.17”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請淮北市紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、問詢?nèi)藛T等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)界溝煤礦概況

　　界溝煤礦隸屬于宿州煤電(集團)有限公司，位于安徽省淮北市濉溪縣五溝鎮(zhèn)境內(nèi)。2008年5月18日礦井建成投產(chǎn)，設(shè)計能力為60萬噸/年，核定生產(chǎn)能力為140萬噸/年。礦井為高瓦斯礦井，煤層為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)類型為復雜型，通風方式為中央并列式，通風方法為抽出式，主采煤層為71、72、82、10煤層，2022年6月底剩余可采儲量6615.5萬噸。

　　礦井開拓方式為立井單水平上下山開拓，水平標高為-425m，共布置主井、副井、中央回風井3個井筒?，F(xiàn)有3個生產(chǎn)采區(qū)(西一、中央、東一10下)，1個準備采區(qū)(西一10煤)。

　　地面矸石運輸方式：井下矸石由副井提升至地面-電機車牽引運至翻矸車間進車側(cè)-小絞車牽引后面礦車將前面礦車抵入翻罐籠內(nèi)-翻車卸下矸石，矸石排至矸石山，空礦車經(jīng)翻矸車間出車側(cè)由電機車牽引運走。

　　2022年計劃產(chǎn)量為140萬噸，截至2022年6月底完成產(chǎn)量69.5萬噸，礦井在冊職工1865人，井下采用“三八”制生產(chǎn)作業(yè)方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、機電副礦長、安全副礦長等安全生產(chǎn)管理人員，設(shè)置了調(diào)度所、安監(jiān)科、設(shè)備科、運輸區(qū)等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。

　　運輸區(qū)配備有區(qū)長、書記、副區(qū)長、主管技術(shù)員，下設(shè)有5個隊，其中生產(chǎn)隊負責礦井供車供料、地面排矸系統(tǒng)、井下大巷環(huán)境衛(wèi)生、水溝清挖、副井及斜巷運輸管理。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

　　(三)事故地點概況

　　事故發(fā)生在界溝煤礦地面翻矸車間翻罐籠進車側(cè)。運輸軌道為單線、南北向布置，北面進車、南面出車。進車側(cè)翻罐籠入口處軌道上設(shè)有一組氣動阻車器，沿軌道東側(cè)從南向北安裝了一個翻車機操作臺、一臺小絞車。出車側(cè)設(shè)有與絞車供電閉鎖的聲光信號裝置。

　　二、事故經(jīng)過、報告及應急處置救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2022年7月17日中班，運輸區(qū)當班出勤19人，運輸區(qū)副區(qū)長胡黎明值班，當班生產(chǎn)隊長劉長山組織召開班前會，安排任明寬負責地面翻矸作業(yè);周亞南負責地面駕駛電機車，具體任務(wù)是用電機車將矸石重車運至翻矸車間進車側(cè)，把翻矸車間出車側(cè)空礦車運走。

　　15時任明寬與早班作業(yè)人員現(xiàn)場進行交接班，開始翻矸作業(yè)，至事故發(fā)生時已翻矸石重車137輛。21時26分左右，電機車司機周亞南將一列矸石重車運至翻矸車間進車側(cè)，看見任明寬拿著絞車鉤頭站在翻矸車間外進車側(cè)大彎道處，兩人交接礦車后，周亞南駕駛電機車到出車側(cè)準備將空礦車運走。21時35分左右,周亞南在出車側(cè)掛礦車連接環(huán)過程中,發(fā)現(xiàn)翻矸車間語音報警器一直發(fā)出“前方來車，注意安全”語音提醒異常情況后，便到翻矸車間去查看情況，發(fā)現(xiàn)小絞車正在運轉(zhuǎn)，任明寬左腿卡在翻罐籠北端邊緣縫隙內(nèi),右腿跪在軌道旁,兩肩卡在礦車與翻罐籠北端、東側(cè)邊框之間。周亞南立即關(guān)閉小絞車電源，去喊跟班副隊長王先明，兩人到達現(xiàn)場后，將任明寬救出，經(jīng)礦醫(yī)急救后送皖北煤電集團總醫(yī)院，隨即王先明向調(diào)度所進行匯報。

　　(二)事故報告經(jīng)過

　　2022年7月17日21時40分，運輸區(qū)王先明向調(diào)度報告事故情況，21時42分，調(diào)度人員向礦值班領(lǐng)導機電副總工程師武奎匯報。18日0時10分，任明寬經(jīng)皖北煤電集團總醫(yī)院搶救無效死亡。18日0時27分，礦長孟海波向國家礦山安全監(jiān)察局安徽局和淮北市應急管理局報告事故情況。

　　(三)應急處置和搶險救援情況

　　2022年7月17日21時35分左右，周亞南發(fā)現(xiàn)任明寬左腿卡在翻罐籠北端邊緣縫隙內(nèi),右腿跪在軌道旁,兩肩卡在礦車與翻罐籠北端、東側(cè)邊框之間,口中流血，立即去喊跟班副隊長王先明，兩人到達現(xiàn)場后，利用絞車將裝有矸石重車與翻車機拉開一輛車距離，然后兩人將任明寬救出，任明寬處于昏迷狀態(tài)。22時19分，任明寬被送至皖北煤電集團總醫(yī)院救治。

　　三、事故勘查及技術(shù)分析

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故地點位于地面翻矸車間翻車機進車側(cè)，翻罐籠北端、東側(cè)。

　　2.礦車尺寸為2000mm(長)×880mm(寬)×1150mm(高)，翻罐籠尺寸為4300mm(長)×2550mm(寬)×2500mm(高)×1040mm(進車口寬)，翻罐籠北端與軌道運輸平臺之間有200mm間隙，翻罐籠進車側(cè)軌道上有少量血跡，事故礦車靠近翻罐籠北端、東側(cè)邊緣中下部有少量血跡，翻罐籠進車側(cè)外最靠近的第一輛矸石重車的南端、東側(cè)有明顯擠操痕(見附圖：事故現(xiàn)場圖1)。事故礦車與翻罐籠內(nèi)相鄰礦車及翻罐籠內(nèi)2輛礦車的連接環(huán)均已摘除。

　　3.翻車機(型號FSZY-1/6)操作臺距離翻罐籠北端邊框4100 mm。翻罐籠內(nèi)有矸石礦車(型號MGC1.1-6固定式礦車)2輛，翻罐籠進車側(cè)有矸石重車13輛，翻罐籠出車側(cè)有7輛空礦車;翻罐籠入口處距離翻罐籠北端300mm處設(shè)有一組阻車器，阻車器由手持遙控器進行控制。(見附圖：事故現(xiàn)場示意圖2)

　　4.翻矸車間進車側(cè)距離翻車機7950 mm位置處安設(shè)一臺JD-1.0(11.4kW)小絞車，小絞車離合器控制手柄被加長500mm，離合器閘皮上捆有棉紗。

　　(二)事故技術(shù)分析

　　1.翻矸車間為一人從事多工種、多工序、獨立作業(yè)，每次翻2輛礦車。一個人完成以下工作流程：每隔2輛矸石重車摘除一組礦車間連接環(huán)→用手持遙控器打開翻罐籠入口處軌道上阻車器→啟動絞車將已摘除連接環(huán)的2輛矸石重車抵入翻罐籠內(nèi)(同時將翻罐籠內(nèi)2輛已卸下矸石的空礦車抵出)→用手持遙控器關(guān)閉翻罐籠入口處軌道上阻車器→停止絞車→走到翻車機操作臺處、開動翻車機、翻車卸下矸石→用信號聯(lián)系矸石山絞車司機、待翻罐籠下口空車就位后進行下一循環(huán)作業(yè)。

　　2.作業(yè)人員在摘除礦車間連接環(huán)時忽視了進車側(cè)尚有剩余矸石重車未翻，對新抵入車輛仍按正常作業(yè)流程每隔2輛車摘除一組連接環(huán)，造成待抵入翻罐籠礦車與暫不需要抵入翻罐籠礦車間的連接環(huán)未摘除。

　　3.小絞車離合器手柄被加長，增加了作業(yè)人員操作力臂長度;離合器捆綁棉紗，增加了摩擦阻力。造成作業(yè)人員在松開操作手柄，未停電情況下，小絞車仍能牽引鋼絲繩。

　　4.作業(yè)人員在啟動絞車向翻罐籠內(nèi)抵矸石重車后發(fā)現(xiàn)礦車間的連接環(huán)摘除不正確，在阻車器未關(guān)閉、絞車未停止、礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)，被運行中的礦車撞擊并擠在翻罐籠邊框與礦車之間，后經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)事故類型

　　經(jīng)分析認定，該起事故為運輸事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接經(jīng)濟損失180萬元。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　任明寬在礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)時，被運行中的礦車撞擊并擠在翻罐籠邊框與礦車之間，后經(jīng)搶救無效死亡。

　　2.間接原因

　　(1)操作規(guī)程落實不到位、針對性不強?，F(xiàn)場作業(yè)人員違反《安徽界溝礦業(yè)有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程》在絞車未停止、礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)?！斗嚈C司機安全技術(shù)操作規(guī)程》缺少矸石礦車進入翻罐籠的運輸方式，缺少翻車作業(yè)的工序、流程和安全注意事項。

　　(2)安全風險辨識和隱患排查治理不到位。對翻矸車間1人從事多工種、多工序、獨立作業(yè)存在的安全風險認識不足;對現(xiàn)場小絞車離合器手柄被加長、離合器捆綁棉紗及翻罐籠北端與軌道運輸平臺之間間隙大、翻罐籠與平臺之間缺少防護欄等安全隱患，未及時發(fā)現(xiàn)和消除。2022年1月4日，礦井地面翻矸車間曾發(fā)生礦車未停穩(wěn)摘除礦車間連接環(huán)引起的輕微傷事件，也未及時采取有效防范措施。

　　(3)安全生產(chǎn)責任制不健全、不完善。區(qū)隊管理制度中缺少翻罐籠車間安全生產(chǎn)規(guī)章制度;全員安全生產(chǎn)責任制中未明確翻罐籠車間的責任人員、責任范圍和考核標準。

　　(4)職工安全教育培訓不到位。職工安全意識不強，安全風險意識差，職工操作時安全確認不到位。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為責任事故。

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.任明寬，界溝煤礦運輸區(qū)職工。安全意識不強，違反《安徽界溝礦業(yè)有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程》，在絞車未停止、礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)，被運行中的礦車擠傷。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究。

　　2.劉長山，中共黨員，界溝煤礦運輸區(qū)生產(chǎn)隊長，對本隊職工落實操作規(guī)程監(jiān)督不到位，對翻矸車間一人從事多工種、多工序、獨立作業(yè)存在的安全風險認識不足。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

　　3.宋先杰，中共黨員，界溝煤礦運輸區(qū)黨支部書記，職工安全教育培訓不到位，職工安全意識不強。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[1]規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　4.陶波，界溝煤礦運輸區(qū)區(qū)長，負責運輸區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。對翻矸車間運輸?shù)V車過程隱患排查治理不到位。未及時消除運輸?shù)V車期間存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　5.武奎，界溝煤礦機電副總工程師，負責礦井機電運輸技術(shù)管理工作。安全技術(shù)管理不到位，對《安徽界溝礦業(yè)有限公司安全技術(shù)操作規(guī)程》審查不嚴。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6.李輝，中共黨員，界溝煤礦機電副礦長，負責全礦機電運輸管理工作。沒有深刻吸取今年本省煤礦“6.8”運輸事故及本單位1月4日輕微傷事件教訓，對運輸管理系統(tǒng)安全風險辨識和隱患排查治理不到位，未消除地面翻矸車間運輸?shù)V車期間存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　7.王正偉，中共黨員，界溝煤礦黨委書記(安全副礦長)，負責礦井職工安全教育工作、安全監(jiān)督檢查工作。職工安全教育工作、安全監(jiān)督檢查工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　8.孟海波，界溝煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責礦井安全生產(chǎn)管理工作。本單位全員安全生產(chǎn)責任制不健全、隱患排查治理不到位等。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[2]規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　界溝煤礦沒有深刻吸取今年本省煤礦“6.8”運輸事故及本單位1月4日輕微傷事件教訓，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項[3]規(guī)定，建議處100萬元罰款。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)加強地面翻矸作業(yè)安全技術(shù)管理。要緊密結(jié)合崗位和工作實際，提升操作規(guī)程編制的針對性、可操作性，加強監(jiān)督檢查，確保落實到位。發(fā)揮科技保安作用，改造、升級地面矸石運輸設(shè)備、設(shè)施、工藝，完善視頻監(jiān)控系統(tǒng)，推進智能技術(shù)應用，由“人防”向“技防”轉(zhuǎn)變，從源頭上消除違章操作的空間。

　　(二)加強風險管控和隱患排查治理。扎實開展安全生產(chǎn)大檢查，全面落實國務(wù)院安委會十五條硬措施，全面、系統(tǒng)、徹底地開展安全生產(chǎn)全過程風險辨識和隱患排查治理。及時排查、消除地面矸石運輸存在的小絞車離合器手柄被人為加長、離合器捆綁棉紗以及翻罐籠北端與軌道運輸平臺缺少防護欄等隱患。

　　(三)健全完善安全生產(chǎn)責任制。建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制度，科學編制安全生產(chǎn)規(guī)章制度和全員安全生產(chǎn)責任制，明確翻罐籠車間的責任人員、責任范圍和考核標準。

　　(四)加強職工安全教育。提高班前會質(zhì)量，緊密結(jié)合當班工作重點，有針對性地開展規(guī)程、措施的貫徹學習，對重點環(huán)節(jié)、單人獨立作業(yè)等進行強調(diào)安排和安全提示、提醒。持續(xù)深入推進“工人違章干部反省”、視頻反“三違”和事故警示教育工作，不斷提升干部職工安全風險辨識和隱患排查治理的意識和能力，規(guī)范操作行為。 2022年8月15日

附圖：事故現(xiàn)場圖1

附圖：事故現(xiàn)場示意圖2

　　[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罰款;……。

　　[2]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。