填報(bào)單位（蓋章）： 填表日期：

職防機(jī)構(gòu)名稱

經(jīng)費(fèi)來源（萬元）

人員情況

衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)情況

職業(yè)病治療床位數(shù)

主要設(shè)備情況

財(cái)政

自籌

企業(yè)

小計(jì)

高級(jí)

中級(jí)

初級(jí)

其它

職業(yè)病診斷

健康監(jiān)護(hù)

評(píng)價(jià)

檢測(cè)

測(cè)塵儀

天平

分光光度計(jì)

健康查體車

肺功能儀

高千伏X光機(jī)

X線衍射儀

全塵

呼塵

1/萬

1/10萬

紅外

721型

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

填表人： 聯(lián)系電話： 審核人：

填寫說明：

1.職防機(jī)構(gòu)名稱：職防機(jī)構(gòu)的對(duì)外名稱，應(yīng)為工商管理注冊(cè)名稱，與單位印章一致。

2.經(jīng)費(fèi)來源：該項(xiàng)被分成包括財(cái)政全額撥付、自籌和企業(yè)三部分填寫。有的職防機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來自于財(cái)政撥付和企業(yè)自籌兩部分；這樣情況在三個(gè)格子中可同時(shí)填寫具體數(shù)量。如：在“財(cái)政”欄目中填寫“280萬元”，同時(shí)在“自籌”欄目中填寫“100”萬元等。

3.人員情況：具體填寫各類人員的具體人數(shù)。各類人員均為現(xiàn)在崗人數(shù)。

4.衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)情況：衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)應(yīng)為省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的職業(yè)病診斷資質(zhì)、粉塵作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)資質(zhì)、評(píng)價(jià)資質(zhì)和檢測(cè)資質(zhì)四種，這種資質(zhì)均應(yīng)為具有有資質(zhì)的在相應(yīng)的欄中填“1”，無資質(zhì)的填“0”，不得空格。

5.職業(yè)病治療床位數(shù)：具體填寫現(xiàn)有的純?yōu)槁殬I(yè)病治療或觀察治療的床位數(shù)，不包括綜合病床。

6.主要設(shè)備情況：各欄中應(yīng)按照該設(shè)備具體數(shù)量填寫，無該設(shè)備填寫“0”。