填報單位（蓋章）： 填表日期：

企業(yè)名稱

職業(yè)危害因素名稱

應(yīng)測點數(shù)

實測點數(shù)

合格點數(shù)

接觸人數(shù)

應(yīng)檢人數(shù)

實檢人數(shù)

歷年累計受檢人數(shù)

檢出職業(yè)病名稱

本年度新增病例數(shù)

累計病例數(shù)（含本年度）

本年度死亡人數(shù)

累計死亡人數(shù)（含本年度）

填表人： 聯(lián)系電話： 審核人：

填寫說明：此表為年度報表，統(tǒng)計截止時間為2005年12月底。

1.企業(yè)名稱：填寫存在除粉塵外的其它職業(yè)危害因素的企業(yè)名稱，不區(qū)分國有重點煤礦、地方國有煤礦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，只要存在職業(yè)危害因素即填寫相應(yīng)企業(yè)名稱。

2.職業(yè)危害因素名稱：除粉塵外的職業(yè)危害因素，例如化學(xué)毒物、高溫、高濕、放射線、噪聲、震動等，每類危害因素需填寫具體毒物名稱。

3.應(yīng)測點數(shù)：依據(jù)有關(guān)規(guī)定確定測定點的原則，對有害因素濃（強(qiáng)）度應(yīng)該進(jìn)行定期定點測定的點的數(shù)量，

4.實測點數(shù)：指在應(yīng)測點內(nèi)實際進(jìn)行了測定的點的數(shù)量。

5.合格點數(shù)：指測定點的樣品濃（強(qiáng)）度未超過國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的點的數(shù)量。

6.接觸人數(shù)：指在職業(yè)活動中，接觸化學(xué)毒物、高溫、高濕、放射線、噪聲、震動等職業(yè)危害因素的職工人數(shù)。當(dāng)一名勞動者同時接觸兩種以上的危害因素時，則以一種主要有害因素進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計單位為人。

7.應(yīng)檢人數(shù)、實檢人數(shù)、歷年累計受檢人數(shù)：應(yīng)檢人數(shù)指按照職業(yè)健康監(jiān)護(hù)要求本年度應(yīng)該進(jìn)行職業(yè)健康檢查的人數(shù)；實檢人數(shù)即為當(dāng)年實際進(jìn)行職業(yè)健康檢查的人數(shù)。歷年累計受檢人數(shù)指開展職業(yè)性健康檢查以來歷年檢查人數(shù)的總和，包括本年度受檢人數(shù)。

8.檢出職業(yè)病名稱：對接觸其它職業(yè)危害因素職工在職業(yè)性健康檢查中所檢出的具體的職業(yè)病名稱。

9.本年度新增病例數(shù)：指通過職業(yè)健康檢查，當(dāng)年確診的職業(yè)病新病例數(shù)，按診斷期別分別填寫。

10.累計病例數(shù)（含本年度）：指上年度累計職業(yè)病人數(shù)與本年度診斷的新病例數(shù)之和。

11.本年度死亡人數(shù)：為相應(yīng)年度職業(yè)病病年度死亡的人數(shù)，不論死亡原因如何。

12.累計死亡人數(shù)（含本年度）：為上年度職業(yè)病死亡的累計人數(shù)與本年度死亡的職業(yè)病人數(shù)之和。