目錄

　　一、事故基本情況··········································(1)

　　(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況··························(1)

　　1.發(fā)包單位基本情況····································(1)

　　2.施工單位基本情況····································(2)

　　3.相關(guān)合同簽訂情況····································(3)

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況····························(4)

　　1.本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司································(4)

　　2.遼寧中澳建設(shè)工程有限公司····························(4)

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過········································(4)

　　(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況········································(5)

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況··························(5)

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況································(5)

　　(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況······························(5)

　　(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況································(6)

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況··································(6)

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估····································(6)

　　三、事故原因分析··········································(6)

　　(一)直接原因分析········································(6)

　　(二)間接原因分析········································(7)

　　四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見······················(7)

　　(一)事故責(zé)任單位處理意見································(7)

　　(二)相關(guān)責(zé)任人處理意見··································(8)

　　五、事故防范措施··········································(10)

　　2023年6月14日7時(shí)35分，本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司井下-116m南部脈外運(yùn)輸巷道發(fā)生冒頂片幫事故，造成1人死亡。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第62號(hào))等相關(guān)規(guī)定。經(jīng)本溪市溪湖區(qū)委、區(qū)政府批準(zhǔn)，6月14日區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同公安局溪湖分局治安大隊(duì)、區(qū)總工會(huì)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)部門人員組成遼寧本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司“6·14”一般冒頂片幫事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，對(duì)此次事故展開調(diào)查，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

　　按照市安委辦《一般生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》(本安委辦督[2023]5號(hào))要求，事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”的原則，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、查閱相關(guān)資料、調(diào)查詢問相關(guān)當(dāng)事人等方式對(duì)事故展開調(diào)查。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司“6·14”事故系一起因工人違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　1.發(fā)包單位基本情況

　　本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司于2009年12月30日取得了本溪市溪湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局下發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9121050369940389X9;注冊(cè)資本：人民幣貳億元整;類型：有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資);法定代表人：包X臣;營(yíng)業(yè)期限：2009年12月30日至2050年12月30日;經(jīng)營(yíng)范圍：鐵礦石開采(有效期至2033年4月3日)等;住所：本溪市溪湖區(qū)火連寨上堡村XX-X棟X層。

　　本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司于2013年4月3日取得了遼寧省國(guó)土資源局下發(fā)中華人民共和國(guó)采礦許可證。證號(hào)：C2100002013042120129267;開采礦種：鐵礦;生產(chǎn)規(guī)模：100萬噸/年;礦區(qū)面積：0.9242平方公里;有效期限：2013年4月3日至2033年4月3日。

　　本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司于2021年10月14日取得了遼寧省應(yīng)急管理廳下發(fā)安全生產(chǎn)許可證。編號(hào)：遼FM安許證字〔2021〕XE051002J號(hào);許可范圍：鐵礦地下開采;有效期：2021年10月14日至2024年10月13日。

　　2.施工單位基本情況

　　遼寧中澳建設(shè)工程有限公司2011年7月8日取得本溪市溪湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局下發(fā)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：912105035772255896;注冊(cè)資本：人民幣陸仟萬元整;類型：有限責(zé)任公司;法定代表人：朱X印;營(yíng)業(yè)期限：2011年7月8日至2031年7月8日;經(jīng)營(yíng)范圍：礦山工程施工等;住所：本溪市溪湖區(qū)火連寨陳家溝XXX-X棟X層。

　　遼寧中澳建設(shè)工程有限公司于2016年12月15日取得遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳下發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：912105035772255896;證書編號(hào)：D221049237;資質(zhì)類別及等級(jí)：礦山工程施工總承包二級(jí);有效期至2021年6月29日，并延期至2023年12月31日(根據(jù)《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)有關(guān)事宜的通知》建辦市函[2022]361號(hào)文要求)。

　　遼寧中澳建設(shè)工程有限公司于2021年3月9日取得由遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳下發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》。編號(hào)：(遼)JZ安許證字[2012]006642;許可范圍：建筑施工;有效期至2024年3月8日。

　　遼寧中澳建設(shè)工程有限公司于2021年6月1日取得由遼寧省應(yīng)急管理廳下發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》。編號(hào)：(遼)FM安許證字[2021]YE055002;許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè);有效期至2024年5月31日。

　　3.相關(guān)合同簽訂情況

　　本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司與遼寧中澳建設(shè)工程有限公司于2023年6月1日簽訂《本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司井下礦地下開采工程承包合同》，有效期限：2023年6月1日至2026年6月1日。

　　本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司與遼寧中澳建設(shè)工程有限公司于2022年12月26日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，有效期限：2022年12月26日至2024年12月25日。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司

　　該單位安全管理機(jī)構(gòu)健全，五職礦長(zhǎng)及專業(yè)技術(shù)人員配備齊全，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員及特種作業(yè)人員安全資格證書、特種作業(yè)人員操作證齊全并均在有效期內(nèi)。

　　2.遼寧中澳建設(shè)工程有限公司

　　該單位安全管理機(jī)構(gòu)健全，專業(yè)技術(shù)人員配備齊全，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員及特種作業(yè)人員安全資格證書、特種作業(yè)人員操作證齊全并均在有效期內(nèi)。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年6月14日4時(shí)，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司駐本溪礦業(yè)項(xiàng)目部巖工宋X峰(死者)、張X鑫兩人一組進(jìn)入井下-116m南部脈外運(yùn)輸巷道距離4號(hào)探礦川口附近，進(jìn)行錨桿支護(hù)作業(yè)，7時(shí)35分，在二人打了10個(gè)錨桿并做好支護(hù)后，準(zhǔn)備繼續(xù)向南部進(jìn)行作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)前方頂板有一塊浮石。張X鑫隨即對(duì)這塊浮石進(jìn)行撬毛排險(xiǎn)，在排險(xiǎn)后二人未發(fā)現(xiàn)有其他頂板浮石。二人一前一后共同抬著馬凳(鐵支架)前進(jìn)，在經(jīng)過排險(xiǎn)后的頂板下方時(shí)，頂板上一塊長(zhǎng)40cm、寬30cm、厚20cm的浮石冒落，砸在了宋X峰的后腦，趴在了馬凳上。張X鑫馬上向在-116m進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)的另一組巖工徐X春求援。

　　(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于井下-116m分段南部脈外運(yùn)輸巷道4號(hào)探礦川口12m處。巷道規(guī)格為4.1m×3.0m ，三心拱斷面。冒落浮石：長(zhǎng)40cm、寬30cm、厚20cm。

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　事故發(fā)生后，張X鑫向同中段作業(yè)人員徐X春等人求援，徐X春立即通過井下電話向地面調(diào)度室(張X傳接聽電話)進(jìn)行報(bào)告。張X傳立即通知項(xiàng)目經(jīng)理高X貴及企業(yè)法人朱X印后，并撥打120急救電話。高X貴在接到事故報(bào)告后，立即組織人員入井進(jìn)行救援。

　　8時(shí)16分，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司總經(jīng)理朱X印向本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行事故情況報(bào)告。

　　8時(shí)30分，本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司安全總監(jiān)張X華向溪湖區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行事故情況報(bào)告。

　　(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，徐X春接到求援后立即通過井下電話向地面調(diào)度室生產(chǎn)礦長(zhǎng)張X傳進(jìn)行報(bào)告井下發(fā)生事故請(qǐng)求救援，張X傳接到報(bào)告后，首先向項(xiàng)目經(jīng)理高X貴匯報(bào)事故情況，需要攜帶救援設(shè)備下井救援，并對(duì)董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理朱X印也報(bào)告了事故情況，隨后撥打了120急救電話。項(xiàng)目經(jīng)理高X貴接到救援信息后，立刻帶領(lǐng)人員入井救援。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　救援人員把宋X峰(死者)抬到擔(dān)架上運(yùn)往地面，在升至地面2-3分鐘后，120急救車到達(dá)并實(shí)施搶救，經(jīng)搶救無效后醫(yī)生宣布宋X峰死亡。

　　事故發(fā)生后，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司立即通知死者家屬，通過與家屬協(xié)商于2023年6月25日達(dá)成高額賠償協(xié)議。

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　事故發(fā)生后，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司當(dāng)班工人立即將井下事故情況進(jìn)行上報(bào)，項(xiàng)目經(jīng)理高X貴立即對(duì)工人進(jìn)行救援并安排人員撥打120急救電話，綜合分析事故應(yīng)急處置得當(dāng)。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因分析

　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)頂板礦巖層理、節(jié)理裂隙發(fā)育，作業(yè)人員在錨桿支護(hù)作業(yè)中發(fā)現(xiàn)頂板存在浮石，在進(jìn)行排險(xiǎn)之后，頂板仍然存在冒落風(fēng)險(xiǎn)。頂板深層的層理、裂隙在打錨桿及撬毛排險(xiǎn)作業(yè)反復(fù)震動(dòng)的作用下，長(zhǎng)期暴露使其所受摩擦力逐漸減小，當(dāng)摩擦力小于自重時(shí)，頂板開始冒落，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因分析

　　1.遼寧中澳建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員和作業(yè)人員，在“敲幫問頂”排查過程流于形式，《現(xiàn)場(chǎng)頂幫板安全確認(rèn)記錄》中安全礦長(zhǎng)未簽字便進(jìn)行作業(yè)。

　　2.本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司做為發(fā)包方，對(duì)于企業(yè)頂板分級(jí)管控制度落實(shí)不到位，雖然有《頂板分級(jí)管理制度》《頂板、幫壁安全檢查管理制度》，但是調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察和詢問安全管理人員和作業(yè)人員，未對(duì)地質(zhì)條件不好頂板進(jìn)行升級(jí)管理。

　　3.本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)遼寧中澳建設(shè)工程有限公司安全管理不到位，要求不嚴(yán)格，缺乏對(duì)施工單位有效監(jiān)督檢查是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。遼寧中澳建設(shè)工程有限公司對(duì)企業(yè)員工安全教育不到位，對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育流于形式，導(dǎo)致工人安全意識(shí)不強(qiáng)。

　　四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

　　(一)事故責(zé)任單位處理意見

　　1.遼寧中澳建設(shè)工程有限公司是施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對(duì)承包的施工項(xiàng)目安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)檢撬作業(yè)頂幫隱患，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議依法對(duì)遼寧中澳建設(shè)工程有限公司處以人民幣陸拾伍萬圓(￥650,000元)罰款的行政處罰。

　　2.本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)遼寧中澳建設(shè)工程有限公司安全管理不到位，對(duì)于企業(yè)頂板分級(jí)管控制度落實(shí)不到位，要求不嚴(yán)格，缺乏對(duì)施工單位有效監(jiān)督檢查是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議依法對(duì)本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司處以人民幣伍拾萬圓(￥500,000元)罰款的行政處罰。

　　3.溪湖區(qū)應(yīng)急管理局吸取上兩次教訓(xùn)不深刻，安全監(jiān)管中招法不實(shí)，措施不硬，建議區(qū)局向區(qū)委、區(qū)政府做出書面檢查。

　　(二)相關(guān)責(zé)任人處理意見

　　1.宋X峰，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司支護(hù)工。對(duì)頂板巖石節(jié)理及破碎存在冒落隱患重視不夠，在錨桿支護(hù)作業(yè)中發(fā)現(xiàn)頂板存在浮石有頂板冒落隱患，僅做簡(jiǎn)單的處理，仍在頂板冒落危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于宋X峰在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。

　　2.汪X東，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司安全副經(jīng)理。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，工作失職，安全檢查過程中沒有嚴(yán)格按照公司頂板管理制度要求執(zhí)行，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停與安全生產(chǎn)有關(guān)資格，并處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。

　　3.高X貴，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司派駐本溪礦業(yè)項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人。作為項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，工作失職，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停與安全生產(chǎn)有關(guān)資格，并處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。

　　4.朱X印，遼寧中澳建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人(法人)。對(duì)所屬項(xiàng)目部安全管理不到位，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議依法處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。

　　5.張X華，本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司安全總監(jiān)。對(duì)外包單位的安全監(jiān)管不到位，工作失職，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停與安全生產(chǎn)有關(guān)資格，并處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。

　　6.趙X，本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司礦長(zhǎng)。作為本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)外包單位的安全監(jiān)管不到位，工作失職，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議依法處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。

　　五、事故防范措施

　　(一)本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司要認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，不能為了要產(chǎn)量、趕進(jìn)度而忽視了安全生產(chǎn)，要始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，決不能降低安全標(biāo)準(zhǔn)。要深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)采掘施工單位的安全管理，認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)金屬非金屬地下礦山外包工程安全管理的若干規(guī)定》，落實(shí)外包工程安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)承包單位實(shí)施統(tǒng)一管理，主要負(fù)責(zé)人每月組織一次對(duì)承包單位執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、隱患排查治理、教育培訓(xùn)等情況的監(jiān)督檢查。強(qiáng)化采掘作業(yè)面的現(xiàn)場(chǎng)安全管理，采取有效措施，徹底解決頂板安全管理制度落實(shí)不到位、作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄等問題。

　　(二)遼寧中澳建設(shè)工程有限公司要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，增加專職安全管理人員。要落實(shí)企業(yè)頂板管理制度，實(shí)施頂板分級(jí)管理不能流于形式，必須對(duì)井下不同位置、不同情況的頂板按照風(fēng)險(xiǎn)程度劃分不同的等級(jí)。采、掘工作面開工前，要編制施工方案、制定安全技術(shù)措施，遇到地質(zhì)構(gòu)造破碎帶、斷層、節(jié)理發(fā)育等特殊情況要及時(shí)補(bǔ)充安全技術(shù)措施，并按規(guī)定審批，確需在此區(qū)域作業(yè)的要采取移動(dòng)式特殊保護(hù)。遼寧中澳建設(shè)工程有限公司要落實(shí)本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司關(guān)于三級(jí)安全教育的管理，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，有效地防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(三)本溪市溪湖區(qū)應(yīng)急管理局要加大對(duì)本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司及所屬施工單位檢查頻次，要聘請(qǐng)安全服務(wù)機(jī)構(gòu)或非煤礦山專家對(duì)企業(yè)進(jìn)行全面排查，及時(shí)消除企業(yè)存在的安全隱患問題。同時(shí)，監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)全面使用掘進(jìn)、撬毛、支護(hù)等機(jī)械化作業(yè)，以機(jī)械替換人工作業(yè)，有效減少人在危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)時(shí)間和頻次，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。

　　(四)按照“誰組織調(diào)查、誰開展警示”的原則，本溪市溪湖區(qū)應(yīng)急管理局要組織本溪礦業(yè)有限責(zé)任公司制作事故警示教育片，針對(duì)事故暴露的問題和教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真組織開展事故警示教育活動(dòng)。