2024年1月6日，我市接到省安委辦《關(guān)于迅速組織核實(shí)非煤礦山涉嫌事故瞞報(bào)的函》（湘安辦函〔2024〕9號(hào)）后，立即組織新化縣人民政府開(kāi)展核查。經(jīng)核實(shí)：2023年3月17日17時(shí)許，新化縣石沖口鎮(zhèn)昇旺石墨礦（以下簡(jiǎn)稱昇旺石墨礦）發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失238萬(wàn)元，并涉嫌瞞報(bào)。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《湖南省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（湘政發(fā)〔2022〕9號(hào)）等法律法規(guī)和省安委辦《關(guān)于昇旺石墨礦涉嫌事故瞞報(bào)核查情況的復(fù)函》（湘安辦函〔2024〕53號(hào)）要求，2024年2月5日，經(jīng)婁底市人民政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、新化縣人民政府參加的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，國(guó)家礦監(jiān)局湖南局指導(dǎo)監(jiān)督，并聘請(qǐng)技術(shù)專家組參與，對(duì)該起事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)談話、調(diào)查取證和技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，明確了事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新化縣石沖口鎮(zhèn)昇旺石墨礦“3·17”一般車(chē)輛傷害事故是一起因礦方組織回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷作業(yè)過(guò)程中，因作業(yè)人員違章操作、安全防護(hù)設(shè)施失效，而造成礦車(chē)溜行脫軌側(cè)翻的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且該礦在事故發(fā)生后隱瞞不報(bào)。

一、昇旺石墨礦概況

（一）昇旺石墨礦（原稗沖煤礦）基本情況

該礦成立于2006年7月26日，位于湖南省婁底市新化縣石沖口鎮(zhèn)堯嶺寨村，曾用名新化縣石沖口鎮(zhèn)稗沖煤礦（2020年10月18日變更為昇旺石墨礦），現(xiàn)任法定代表人曾鵬飛（2024年2月2日變更），前任法定代表人曾國(guó)政（2022年10月18日至2024年2月2日），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91430000796880348J，由新化縣石沖口鎮(zhèn)人民政府持有100%股權(quán)的集體所有制企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍：石墨的開(kāi)采、銷(xiāo)售；石墨制品、碳素制品的制造（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）昇旺石墨礦相關(guān)證照情況

該礦于2021年12月31日取得婁底市自然資源和規(guī)劃局頒發(fā)的《采礦許可證》（證號(hào)C4300002010031120062500，有效期至2026年12月31日），開(kāi)采礦種：石墨，可采儲(chǔ)量33.5萬(wàn)噸，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸/年。

該礦在2023年3月17日事發(fā)時(shí)正處于礦井改建工程期間，且至今尚未完成改建工程，也未取得安全生產(chǎn)許可證。

（三）昇旺石墨礦承包經(jīng)營(yíng)情況

2004年1月11日，新化縣石沖口鎮(zhèn)人民政府將原稗沖煤礦經(jīng)營(yíng)權(quán)承包給譚東太，承包期8年。2010年4月，該鎮(zhèn)與譚東太續(xù)簽《稗沖煤礦合作開(kāi)采合同書(shū)》，自2012年1月起至2042年1月止，合作期限30年。雙方合作協(xié)議中明確該礦的日常經(jīng)營(yíng)管理由承包人員譚東太全權(quán)負(fù)責(zé)，石沖口鎮(zhèn)人民政府不參與該礦日常經(jīng)營(yíng)管理。

2021年，原稗沖煤礦名稱變更為昇旺石墨礦、開(kāi)采礦種由煤炭變更為石墨，新化縣石沖口鎮(zhèn)人民政府經(jīng)咨詢法律顧問(wèn)，認(rèn)為原協(xié)議符合法律規(guī)定且繼續(xù)有效，無(wú)需重新簽訂合作協(xié)議。

2023年8月，因該礦承包股東不愿再投資進(jìn)行技術(shù)改造，經(jīng)新化縣石沖口鎮(zhèn)人民政府協(xié)調(diào)，于2023年11月22日，將該礦承包經(jīng)營(yíng)權(quán)以1.3億元轉(zhuǎn)讓給曾鵬飛等人，原以譚東太為首的16名承包經(jīng)營(yíng)者全部退出。

（四）昇旺石墨礦管理人員基本情況

根據(jù)新化縣石沖口鎮(zhèn)昇旺石墨礦于2023年1月31日頒布的《關(guān)于安全生產(chǎn)管理人員任命的通知》（昇礦辦〔2023〕1號(hào)）精神，任命譚東太為公司董事長(zhǎng)，曾長(zhǎng)民為副董事長(zhǎng)，法定代表人為曾國(guó)政。

該礦設(shè)置礦領(lǐng)導(dǎo)6人，礦長(zhǎng)羅福華，負(fù)責(zé)全礦井下安全生產(chǎn)全面工作；安全副礦長(zhǎng)劉四清，負(fù)責(zé)安全管理工作；生產(chǎn)副礦長(zhǎng)劉正平，負(fù)責(zé)礦山調(diào)度、生產(chǎn)布置、生產(chǎn)組織工作；機(jī)電副礦長(zhǎng)譚建華，負(fù)責(zé)礦山供電、機(jī)電、運(yùn)輸、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控管理工作；總工程師彭丁盛，負(fù)責(zé)礦山技術(shù)工作；安全副總蔡其光，負(fù)責(zé)礦山現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。

二、昇旺石墨礦改建工程概況

（一）改建工程由來(lái)及有關(guān)審批情況

2021年11月，該礦委托湖南省第一工業(yè)設(shè)計(jì)研究院有限公司和山東乾舜礦冶科技股份有限公司對(duì)該礦改建工程編制了《初步設(shè)計(jì)及安全設(shè)施設(shè)計(jì)》并提請(qǐng)審查批復(fù)通過(guò)，但因該礦于2021年12月31日取得的《采礦許可證》中有關(guān)開(kāi)采礦種和生產(chǎn)規(guī)模已發(fā)生變化，該礦于2022年7月再次委托原設(shè)計(jì)單位在保持礦山整體開(kāi)發(fā)規(guī)劃前提下對(duì)原初步設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行修改。

2022年11月11日，新化縣應(yīng)急管理局將該礦《改建工程初步設(shè)計(jì)》（修改）和《改建工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)》（修改）以新應(yīng)急〔2022〕50號(hào)文件向婁底市應(yīng)急管理局提請(qǐng)審查。

2022年11月17日，婁底市應(yīng)急管理局向新化縣應(yīng)急管理局回函《關(guān)于新化縣石沖口鎮(zhèn)昇旺石墨礦改建工程初步設(shè)計(jì)（修改）和安全設(shè)施設(shè)計(jì)（修改）的批復(fù)》（婁應(yīng)急函〔2022〕89號(hào)）。獲準(zhǔn)設(shè)計(jì)批復(fù)后，該礦組織礦方技術(shù)人員編制了《改建工程施工組織方案》。

2023年2月14日，新化縣應(yīng)急管理局《關(guān)于同意新化縣石沖口鎮(zhèn)昇旺石墨礦恢復(fù)施工的通知》（新應(yīng)急發(fā)〔2023〕25號(hào)）批準(zhǔn)該礦正式施工。獲準(zhǔn)同意施工許可后，該礦組織礦方人員開(kāi)展施工作業(yè)。

（二）改建工程設(shè)計(jì)有關(guān)情況

1. 礦井原有情況。

該礦采用平硐—盲斜井開(kāi)拓，現(xiàn)有一個(gè)主平硐和一個(gè)回風(fēng)平硐，井下布置有三段提升盲斜井，兩段回風(fēng)盲斜井，生產(chǎn)系統(tǒng)和通風(fēng)系統(tǒng)完整。其中提升盲斜井主要擔(dān)負(fù)礦石、廢石、設(shè)備、材料的運(yùn)輸及排水任務(wù)，并作為該礦的進(jìn)風(fēng)井和安全出口；回風(fēng)盲斜井主要擔(dān)負(fù)行人及回風(fēng)任務(wù)，并作為該礦的回風(fēng)井和安全出口。盲斜井相關(guān)參數(shù)如下：

斜井名稱	標(biāo)高（m）		坡度（°）	長(zhǎng)度（m）	斷面
	上部	落底			形狀	高（m）	寬（m）	面積（m2）
一級(jí)盲斜井	+482.994	+303.558	28	382.2	三心拱	2.36	2.3	5.06
二級(jí)盲斜井	+303.276	+210.66	28	197.3	三心拱	2.36	2.3	5.06
三級(jí)盲斜井	+211.0	+119.55	28	194.8	半圓拱	2.4	2.4	5.14
一級(jí)回風(fēng)盲斜井 （事故發(fā)生區(qū)域）	+482.98	+210.72	26	621	半圓拱	2.4	2.4	5.14
二級(jí)回風(fēng)盲斜井	+210.924	+120.06	26	207.3	半圓拱	2.2	2.2	4.31

2. 設(shè)計(jì)改建部分內(nèi)容。

該礦設(shè)計(jì)投產(chǎn)布置在＋120m中段，對(duì)原有的主平硐、回風(fēng)平硐進(jìn)行改造，利用現(xiàn)有提升盲斜井以及回風(fēng)盲斜井及設(shè)備，對(duì)井巷按設(shè)計(jì)要求擴(kuò)刷。+120m以下后期開(kāi)拓新掘新盲斜井，三級(jí)提升盲斜井直接延深至＋20m、-70m中段，利用原有提升盲斜井作為＋483∽+300m∽+210m回風(fēng)盲斜井，二級(jí)回風(fēng)盲斜井不變，新布置三、四級(jí)回風(fēng)盲斜井。

設(shè)計(jì)投產(chǎn)中段為＋120m中段，設(shè)計(jì)在＋120m中段北翼布置2個(gè)首采工作面（4152和4132互為備采），布置兩個(gè)掘進(jìn)工作面。

設(shè)計(jì)通風(fēng)方法為抽出式，通風(fēng)方式為并列式。掘進(jìn)采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式送風(fēng)。礦山井下新鮮風(fēng)流經(jīng)主平硐、盲斜井進(jìn)入井下，新鮮風(fēng)流清洗采場(chǎng)及各工作面后經(jīng)回風(fēng)盲斜井、回風(fēng)平硐排出地表。

設(shè)計(jì)在＋120m中段設(shè)有永久避難硐室，可容納30人同時(shí)避險(xiǎn)。后期在＋20m、-70m中段設(shè)永久避難硐室。

（三）改建工程相關(guān)合同簽訂情況

2022年12月30日，該礦（甲方）與湖南楚湘礦山工程有限公司（乙方）簽訂《工程項(xiàng)目管理服務(wù)協(xié)議書(shū)》，乙方就甲方技改工程提供“項(xiàng)目備案、驗(yàn)收的技術(shù)顧問(wèn)服務(wù)（僅限于上述服務(wù)）”，服務(wù)內(nèi)容：該項(xiàng)目技改工程僅限于婁應(yīng)急函〔2022〕89號(hào)批復(fù)的巷道擴(kuò)刷等主體井巷工程，其他提升、運(yùn)輸?shù)攘笙到y(tǒng)維持原來(lái)狀態(tài)不變，在本協(xié)議履行期間，乙方提供公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證等相關(guān)資料配合甲方進(jìn)行項(xiàng)目備案、驗(yàn)收。在項(xiàng)目技改工程實(shí)施過(guò)程中提供技術(shù)顧問(wèn)、技術(shù)支持服務(wù)（僅限于上述服務(wù)）。服務(wù)期限自2022年12月30日至2023年4月15日止，服務(wù)期限為4個(gè)月。

2023年1月10日，該礦（委托人）與湖南第一工業(yè)設(shè)計(jì)研究院有限公司（監(jiān)理人）簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，委托監(jiān)理人監(jiān)理該礦改建工程，監(jiān)理范圍和監(jiān)理工作內(nèi)容：+483m～+120m的巷道擴(kuò)刷工程的施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理資料的完善和審核，參與項(xiàng)目驗(yàn)收工作，約定工期3個(gè)月。

（四）事發(fā)地點(diǎn)施工組織和進(jìn)度情況

因該礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井原斷面不能滿足通風(fēng)、行人需要，2022年10月，該礦決定對(duì)一級(jí)回風(fēng)盲斜井原斷面進(jìn)行擴(kuò)刷，2022年10月20日，該礦編制了《新化縣石沖口鎮(zhèn)昇旺石墨礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井（人車(chē)斜井）擴(kuò)刷作業(yè)規(guī)程》；2023年2月底，該礦組織作業(yè)人員開(kāi)始對(duì)一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷施工。2023年3月10日，礦山補(bǔ)充編制了《一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷補(bǔ)充安全技術(shù)措施》。

擴(kuò)刷施工采用爆破掘進(jìn)方式，P-30型耙碴機(jī)出碴，串車(chē)提升方式運(yùn)輸。施工作業(yè)采用三班八小時(shí)工作制，由一班打眼放炮、一班出碴運(yùn)輸、一班掛網(wǎng)噴漿循環(huán)作業(yè)，至2023年3月17日事故發(fā)生前，一級(jí)回風(fēng)盲斜井已擴(kuò)刷至變坡點(diǎn)以下320m處。

（五）事發(fā)地點(diǎn)基本情況

事故發(fā)生在該礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井，為架空乘人裝置車(chē)道，原為2.4×2.4m規(guī)格的裸體巷道，在事故發(fā)生時(shí)，正在將原巷道擴(kuò)刷成3×2.8m規(guī)格的掛網(wǎng)噴漿巷道。該斜井鋪設(shè)15kg/m型鋼軌，軌道軌距為600mm，采用0.75m3翻斗式礦車(chē)串車(chē)提升，在上車(chē)場(chǎng)絞車(chē)房安裝1臺(tái)JTPB-1.2×1.2P型單滾筒隔爆提升機(jī)，減速箱減速比i=31.5，配套YBVT315S-6，75kW，660V型電動(dòng)機(jī)；提升鋼絲繩直徑Φ24.5mm，每鉤提2輛矸石車(chē)。

一級(jí)回風(fēng)盲斜井在井筒中每隔40m有一個(gè)躲避洞，井筒中設(shè)置有防跑車(chē)防護(hù)裝置（距上變坡點(diǎn)20m處和上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處各設(shè)置了一道擋車(chē)欄，兩道擋車(chē)欄互為連鎖），上車(chē)場(chǎng)距變坡點(diǎn)0.8m處設(shè)置有一道阻車(chē)器，擴(kuò)刷施工作業(yè)面上方（上山方向）未按《金屬與非金屬礦山安全規(guī)程》要求設(shè)置臨時(shí)擋欄。

擋車(chē)欄橫梁使用11號(hào)工字鋼，車(chē)欄為長(zhǎng)方形門(mén)欄，門(mén)欄邊框用50槽鋼制作，中間用直徑為15.5mm的鋼絲繩織成網(wǎng)組成，門(mén)欄寬1.2m，長(zhǎng)2.4m，兩道擋車(chē)欄互為連鎖，在變坡點(diǎn)處擋車(chē)欄上安裝一個(gè)礦車(chē)輪作為配重，作業(yè)人員在上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處手動(dòng)操作擋車(chē)欄，當(dāng)變坡點(diǎn)處擋車(chē)欄打開(kāi)時(shí)，井筒中的擋車(chē)欄關(guān)閉。

事發(fā)時(shí)，一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷施工作業(yè)工作面位于斜井變坡點(diǎn)往下320m處，往下308m處安裝一臺(tái)P-30型耙碴機(jī)，在耙碴機(jī)上方3m處的巷道右側(cè)（下山方向）設(shè)置有躲避硐，硐室內(nèi)安裝有提升信號(hào)和電話機(jī)，耙碴機(jī)尾部右側(cè)（下山方向）機(jī)架上安裝有操作裝置和電話機(jī)。（如圖1 一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷作業(yè)平面示意圖）

（六）事發(fā)當(dāng)班作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理及作業(yè)人員安排情況

2023年3月17日中班1，跟班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為劉四清，當(dāng)班共安排20人在四個(gè)作業(yè)地點(diǎn)施工作業(yè)，分別為：主平硐通往483絞車(chē)房運(yùn)輸巷掘進(jìn)、一級(jí)回風(fēng)盲斜井巷道擴(kuò)刷（事故發(fā)生地點(diǎn)）、盲主井210車(chē)場(chǎng)至168絞車(chē)房上車(chē)場(chǎng)巷道擴(kuò)刷、盲主井210車(chē)場(chǎng)通往回風(fēng)巷聯(lián)絡(luò)巷巷道擴(kuò)刷。其中一級(jí)回風(fēng)盲斜井巷道擴(kuò)刷作業(yè)安排5人，分別是：絞車(chē)司機(jī)曾國(guó)平，礦車(chē)摘掛鉤工謝四清、曾慶斌，出渣耙碴機(jī)司機(jī)謝四清，出渣工謝哲平。

1. 該礦采用“三·八”作業(yè)制，即晚班（0時(shí)至8時(shí)）、早班（8時(shí)至16時(shí)）、中班（16時(shí)至24時(shí)）。

三、有關(guān)部門(mén)安全監(jiān)管情況

根據(jù)婁底市應(yīng)急管理局《關(guān)于調(diào)整石墨礦安全監(jiān)管體制的通知》精神，新化縣委辦發(fā)電《中共新化縣委辦公室新化縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈石沖口鎮(zhèn)昇旺石墨礦“四個(gè)包保”責(zé)任人員名單〉的通知》（新辦發(fā)電〔2022〕105號(hào)），明確該礦“四包保”責(zé)任人員共10人，同時(shí)要求各包保責(zé)任人員要嚴(yán)格按照《婁底市煤礦安全監(jiān)管七項(xiàng)制度》和《中共新化縣委辦公室新化縣人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實(shí)的通知》（新辦發(fā)電〔2021〕70號(hào)）要求迅速履職到位，確保該礦平安穩(wěn)定。

涉及該礦，石沖口鎮(zhèn)人民政府對(duì)該礦履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，由鎮(zhèn)應(yīng)急站負(fù)責(zé)落實(shí)具體工作；新化縣應(yīng)急管理局履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，參照煤礦管理由河西安監(jiān)站負(fù)責(zé)落實(shí)具體工作。

因石沖口鎮(zhèn)人民政府缺少對(duì)煤礦井下安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查的專業(yè)人員，根據(jù)雙方協(xié)定的工作內(nèi)容，石沖口鎮(zhèn)人民政府經(jīng)新化縣應(yīng)急管理局授權(quán)委托可以進(jìn)行簡(jiǎn)易執(zhí)法，選派干部駐礦以地面以上相關(guān)監(jiān)管工作為主；新化應(yīng)急管理局駐礦安監(jiān)員以地面以下相關(guān)監(jiān)管工作為主。

根據(jù)職責(zé)，與該礦日常安全生產(chǎn)工作有關(guān)的“四包保”責(zé)任人分別是新化縣政協(xié)主席李篤成（縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)）、縣應(yīng)急局黨委委員劉道輝和煤礦基礎(chǔ)股股長(zhǎng)張洪（縣應(yīng)急局）、石沖口鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)陳翔（鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)）、石沖口鎮(zhèn)應(yīng)急站副站長(zhǎng)歐陽(yáng)峰（鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦安監(jiān)員）、縣應(yīng)急局煤礦基礎(chǔ)股工作人員周乘超（縣應(yīng)急局駐礦技術(shù)員）、石沖口鎮(zhèn)團(tuán)委書(shū)記謝鐵勇（鄉(xiāng)鎮(zhèn)選派干部）。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)選派干部謝鐵勇常駐該礦盯守，縣應(yīng)急局駐礦技術(shù)員周乘超、鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦安監(jiān)員歐陽(yáng)峰按照每周一次的頻率到該礦檢查安全生產(chǎn)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)陳翔和縣應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)劉道輝不定期到該礦進(jìn)行綜合監(jiān)督檢查，張洪主要負(fù)責(zé)該礦標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建及防治水等專項(xiàng)檢查。事發(fā)前，上述駐礦監(jiān)管人員對(duì)該礦監(jiān)督檢查的頻次均符合新化縣人民政府制定的相關(guān)要求。

四、事發(fā)經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置和信息報(bào)告情況

（一）事發(fā)經(jīng)過(guò)（因事發(fā)后瞞報(bào)，事發(fā)地?zé)o監(jiān)控，事故現(xiàn)場(chǎng)已滅失，僅能根據(jù)事發(fā)當(dāng)時(shí)在場(chǎng)人員回憶描述還原事發(fā)經(jīng)過(guò)內(nèi)容）

2023年3月17日16時(shí)左右，該礦5名作業(yè)人員開(kāi)始下井到一級(jí)回風(fēng)盲斜井進(jìn)行出渣運(yùn)輸作業(yè)，分別為摘掛鉤工謝四清、曾慶斌，絞車(chē)司機(jī)曾國(guó)平，出渣耙碴機(jī)司機(jī)謝四清，出碴工謝哲平。

摘掛鉤工謝四清2、曾慶斌到達(dá)一級(jí)盲斜井上車(chē)場(chǎng)后，兩人將礦車(chē)下放到井筒斜坡中的擴(kuò)刷作業(yè)面，謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）和出碴工謝哲平將擴(kuò)刷落下的渣土裝入礦車(chē)；

2. 因事發(fā)同班組有兩人同名同姓，都叫“謝四清”，以下分別用“謝四清（摘掛鉤工）”和“謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）”進(jìn)行區(qū)分。

16時(shí)30分左右，謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）發(fā)信號(hào)將第一趟的兩個(gè)礦車(chē)提升至上車(chē)場(chǎng)后又下放了兩輛空礦車(chē)。

17時(shí)左右，第二趟兩輛礦車(chē)裝滿后，謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）和出碴工謝哲平進(jìn)入躲避硐，謝哲平在躲避硐向上車(chē)場(chǎng)發(fā)信號(hào)提升，絞車(chē)司機(jī)曾國(guó)平操作絞車(chē)將礦車(chē)往上提升（井筒中的攔車(chē)欄打開(kāi)，變坡點(diǎn)處擋車(chē)欄關(guān)閉），上車(chē)場(chǎng)摘掛鉤工曾慶斌看到第一輛礦車(chē)過(guò)了井筒中的擋車(chē)欄后，在變坡點(diǎn)處手動(dòng)將擋車(chē)欄抬升，關(guān)閉了井筒中的擋車(chē)欄；謝四清（摘掛鉤工）看到礦車(chē)上坡后（末端礦車(chē)未提升過(guò)變坡點(diǎn)），提升鋼絲繩松馳就將鋼絲繩鉤頭插銷(xiāo)拔出，礦車(chē)插銷(xiāo)被拔出來(lái)后礦車(chē)向后溜行，謝四清（摘掛鉤工）急忙用肩膀去扛但沒(méi)有頂住，礦車(chē)滑向井筒。

謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）和出碴工謝哲平看到礦車(chē)開(kāi)始提升時(shí)就從躲避洞出來(lái)，準(zhǔn)備進(jìn)行第3趟礦車(chē)的填裝。（如圖2：一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷作業(yè)事發(fā)前平面示意圖）

謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）從躲避洞出來(lái)后，到耙渣機(jī)旁邊操作臺(tái)上準(zhǔn)備操作耙渣機(jī)，謝哲平站在躲避硐外面巷道右側(cè)（下山方向）。

17時(shí)05分，謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）和謝哲平看到上面的礦車(chē)跑車(chē)了，礦車(chē)與軌道摩擦，發(fā)出明顯的火星和撞擊的聲音，謝哲平從右側(cè)跑過(guò)巷道，通過(guò)耙渣機(jī)左側(cè)通道往下山方向奔跑，跑車(chē)的礦車(chē)在井筒中側(cè)翻后，礦車(chē)內(nèi)的石頭往下山滾落，滾落的石塊撞到耙渣機(jī)上后，撞碎后的碎片飛彈打中奔跑中的謝哲平，謝哲平受石塊碎片擊中頭部受傷倒地。（如圖3：一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷作業(yè)事發(fā)后平面示意圖）

至此，事故已發(fā)生。

（二）應(yīng)急處置及救援情況

劉四清對(duì)井下其他作業(yè)地點(diǎn)巡查完后來(lái)到一級(jí)回風(fēng)盲斜井檢查，剛到絞車(chē)房，就看到事故發(fā)生，劉四清在變坡點(diǎn)處察看了情況后就下到井筒去救援；在井筒中耙碴機(jī)旁邊的謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）看到發(fā)生事故后，立即用電話向地面報(bào)告，礦長(zhǎng)羅福華接到事故報(bào)告后，立即安排施工負(fù)責(zé)人康畢初組織救援。

康畢初趕到一級(jí)回風(fēng)盲斜井上車(chē)場(chǎng)后，立即組織在上車(chē)場(chǎng)的曾慶斌等人進(jìn)入井筒救援。

救援人員進(jìn)入盲斜井井筒后，發(fā)現(xiàn)安裝在變坡點(diǎn)往下20米處的手動(dòng)攔車(chē)檔已被撞壞，兩輛礦車(chē)在攔車(chē)檔下方170米處位置側(cè)翻，礦車(chē)上的碴石翻落在人行踏步上，變坡點(diǎn)下方320米處位置，謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）站立在耙碴機(jī)旁邊，據(jù)謝四清（耙碴機(jī)司機(jī)）介紹，礦車(chē)內(nèi)的碴石滾落碰到耙碴機(jī)后反彈，反彈的碴石砸中謝哲平頭部，謝哲平倒臥在耙?guī)r機(jī)下方12米處軌道左側(cè)，頭朝上，身體和臉向右側(cè)躺，左邊太陽(yáng)穴流血，礦帽掉落在腳下方3米處位置。

劉四清和謝四清（摘掛鉤工）觸摸了謝哲平手部和頸部脈搏，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有了搏動(dòng)，對(duì)謝哲平進(jìn)行呼喊也沒(méi)有回應(yīng)，兩人判斷謝哲平已經(jīng)死亡。

劉四清查看謝哲平狀況后，立即給調(diào)度室打電話匯報(bào)情況并要求增派人員下井救援，20分鐘后，增援人員到達(dá)后，將側(cè)翻的兩輛車(chē)礦進(jìn)行了固定，然后將謝哲平用風(fēng)筒布包裹運(yùn)送出井。

出井后，礦方安排車(chē)輛將謝哲平運(yùn)往冷水江市錫礦山街道辦事處境內(nèi)一民間“殯儀館”搭設(shè)靈堂處理后事。

至此，應(yīng)急救援及處置結(jié)束。

（三）事故信息報(bào)告及瞞報(bào)核實(shí)情況

事發(fā)后，井下帶班劉四清通過(guò)井下電話向調(diào)度室報(bào)告事故情況；

調(diào)度室值班人員立即向礦長(zhǎng)羅福華報(bào)告事故情況；

羅福華分別向該礦董事長(zhǎng)譚東太、副董事長(zhǎng)曾長(zhǎng)民、法定代表人曾國(guó)政等主要負(fù)責(zé)人（或?qū)嶋H控制人）報(bào)告事故情況。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該礦董事長(zhǎng)譚東太、副董事長(zhǎng)曾長(zhǎng)民、法定代表人曾國(guó)政等實(shí)際控制人均未向當(dāng)?shù)厝嗣裾踩a(chǎn)監(jiān)管部門(mén)和礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告事故情況，瞞報(bào)該起事故。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本起事故共造成1人死亡，死者謝哲平，男，歿年53歲，新化縣溫塘鎮(zhèn)人。經(jīng)調(diào)查了解，康畢初經(jīng)礦方授權(quán)代表礦方出面與謝哲平家屬商談賠償事宜，并于事發(fā)次日達(dá)成賠償協(xié)議，礦方一次性賠償并支付現(xiàn)金238萬(wàn)元。雙方均未向調(diào)查組提供賠償協(xié)議書(shū)面資料。

五、事故原因

（一）直接原因

1. 一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷施工礦車(chē)提升過(guò)程中，摘掛鉤工謝四清對(duì)未過(guò)變坡點(diǎn)和到達(dá)摘鉤位置的串車(chē)提前進(jìn)行摘鉤，末端礦車(chē)在重力作用下往后溜行，導(dǎo)致跑車(chē)。

2. 一級(jí)回風(fēng)盲斜井上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車(chē)器失效及該井筒中由礦方自制的防跑車(chē)裝置攔車(chē)檔強(qiáng)度不夠，未能阻止失控重載礦車(chē)?yán)^續(xù)向下滑行。

3. 作業(yè)人員謝哲平違反作業(yè)規(guī)定，在礦車(chē)提升作業(yè)尚未完成時(shí)，離開(kāi)躲避洞返回井筒中停留，被滑行至耙渣機(jī)附近并側(cè)翻的礦車(chē)中飛濺出的碴石打擊致死。

（二）間接原因

1. 礦方現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷作業(yè)過(guò)程中，無(wú)專人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)班組進(jìn)行作業(yè)安全管理，僅有一名帶班礦長(zhǎng)對(duì)該區(qū)域作業(yè)進(jìn)行巡查管理。

2. 礦方機(jī)電管理不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)一級(jí)回風(fēng)盲斜井上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車(chē)器已失效，并使用不符合《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)執(zhí)行安全標(biāo)志管理的礦用產(chǎn)品目錄的通知》（礦安〔2022〕123號(hào)）要求3的自制防跑車(chē)裝置。

3 《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)執(zhí)行安全標(biāo)志管理的礦用產(chǎn)品目錄的通知》（礦安〔2022〕123號(hào)，2022年12月10日實(shí)施）:《執(zhí)行安全標(biāo)志管理的礦用產(chǎn)品目錄》第二項(xiàng)（二、執(zhí)行安全標(biāo)志管理的非煤地下礦山礦用產(chǎn)品目錄）序號(hào)6“安全保護(hù)裝置（防墜裝置、防跑車(chē)裝置、防過(guò)卷過(guò)放緩沖裝置）”。

3. 礦方安全培訓(xùn)教育不到位。安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)考核上崗以及對(duì)操作程序不熟練的人員從事井下施工作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)。

六、事故暴露出有關(guān)單位（部門(mén)）存在的主要問(wèn)題

（一）昇旺石墨礦

經(jīng)調(diào)查，該礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車(chē)器已失效，井筒中防跑車(chē)裝置攔車(chē)檔為自制設(shè)施，均在施工前已安裝并投入使用，其中防跑車(chē)裝置不符合《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)執(zhí)行安全標(biāo)志管理的礦用產(chǎn)品目錄的通知》規(guī)定要求，經(jīng)技術(shù)專家組測(cè)算，事發(fā)時(shí)跑車(chē)礦車(chē)撞擊能量值為14838.35kg/m，而自制防跑車(chē)裝置撞擊承載能量值為648kg/m，承載能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于跑車(chē)礦車(chē)撞擊能量，無(wú)法起到安全保護(hù)作用。

2023年3月17日事發(fā)中班，從事一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷施工的5名作業(yè)人員未參加16時(shí)班前會(huì)即下井作業(yè)，且未安排專職安全管理人員對(duì)該班組進(jìn)行管理，僅依靠帶班下井安全礦長(zhǎng)劉四清進(jìn)行巡查和管理。

該班組摘掛鉤工謝四清系2023年3月14日首次到該礦工作，該礦未對(duì)其進(jìn)行專門(mén)的安全教育培訓(xùn)和考核合格，即安排其下井作業(yè)，該名作業(yè)人員3月14日至16日期間在井筒內(nèi)擴(kuò)刷工作面作事，3月17日事發(fā)當(dāng)班私自換班進(jìn)行摘掛鉤作業(yè)。

謝哲平自2023年2月14日進(jìn)入該礦工作且從事井下作業(yè)，該礦《班前會(huì)記錄薄》、《礦燈發(fā)放記錄》、《領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄本》中均未發(fā)現(xiàn)該作業(yè)人員手工簽名以及領(lǐng)取礦燈記錄。

事故發(fā)生后，該礦董事長(zhǎng)譚東太、副董事長(zhǎng)曾長(zhǎng)民、法定代表人曾國(guó)政等實(shí)際控制人均未向當(dāng)?shù)厝嗣裾?、安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)和礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告事故情況。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該礦未發(fā)現(xiàn)一級(jí)回風(fēng)盲斜井上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車(chē)器已失效，同時(shí)使用不符合有關(guān)規(guī)定的防跑車(chē)裝置；安排未經(jīng)培訓(xùn)考試合格人員直接從事井下作業(yè)，且未落實(shí)專職安全管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理；未如實(shí)記錄各類相關(guān)記錄臺(tái)賬。該礦實(shí)際控制人未按規(guī)定報(bào)告事故信息。

（二）石沖口鎮(zhèn)人民政府

經(jīng)調(diào)查，該鎮(zhèn)駐礦工作人員主要負(fù)責(zé)督促該礦地面以上安全生產(chǎn)管理（參與該礦安全會(huì)議，監(jiān)督檢查培訓(xùn)會(huì)、班前會(huì)、掌握下井人員“五對(duì)口”情況等）工作，督促煤礦各人員履職和問(wèn)題整改落實(shí)，并及時(shí)上報(bào)主管部門(mén)。

昇旺石墨礦自2023年2月14日復(fù)工后，《班前會(huì)記錄簿》、《礦燈發(fā)放記錄》均未如實(shí)、規(guī)范填寫(xiě)下井人員信息，安排未經(jīng)礦方培訓(xùn)考試合格人員直接從事井下作業(yè)。直至3月17日事發(fā)當(dāng)天，該鎮(zhèn)駐礦工作人員謝鐵勇在駐礦盯守期間均未發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題。事發(fā)當(dāng)天，正在駐礦的選派干部謝鐵勇也未發(fā)現(xiàn)該礦發(fā)生事故等異常情況。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該鎮(zhèn)以及該鎮(zhèn)安排駐礦人員對(duì)該礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管以及駐礦盯守工作流于形式，未正確履行對(duì)該礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，駐礦人員駐礦期間履行“五對(duì)口”等監(jiān)督職責(zé)不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告異常情況。

（三）新化縣應(yīng)急管理局

經(jīng)調(diào)查，該局對(duì)該礦履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，主要負(fù)責(zé)該礦地面以下安全管理和生產(chǎn)技術(shù)等監(jiān)管工作。

2023年2月8日，新化縣人民政府組織該局對(duì)該礦進(jìn)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收檢查時(shí)，該局肖鶴群、周乘超等監(jiān)管人員對(duì)該礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，未發(fā)現(xiàn)該礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井中使用不符合規(guī)定的防跑車(chē)裝置。2月14日復(fù)工至3月17日事發(fā)期間，該局駐礦工作人員多次下井檢查，但也未發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該局駐礦及監(jiān)管人員對(duì)該礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作以及駐礦盯守工作不細(xì)致、不認(rèn)真，履行井下作業(yè)監(jiān)督檢查職責(zé)不力。

七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員

1. 謝哲平，群眾，昇旺石墨礦作業(yè)人員，事發(fā)時(shí)從事該礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷施工出渣作業(yè)。因其違反作業(yè)規(guī)定，在礦車(chē)提升時(shí)，未按規(guī)定進(jìn)入躲避洞且在井筒中停留，被溜行至耙渣機(jī)附近并側(cè)翻的礦車(chē)中拋出的碴石打擊致死，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）第五十七條4之規(guī)定。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

 4《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條  從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位

（二）建議給予處理的企業(yè)和相關(guān)人員

2. 昇旺石墨礦，因該礦未發(fā)現(xiàn)一級(jí)回風(fēng)盲斜井上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車(chē)器已失效，同時(shí)使用不符合有關(guān)規(guī)定的防跑車(chē)裝置；安排未經(jīng)培訓(xùn)考試合格人員直接從事井下作業(yè)，且未落實(shí)專職安全管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故且隱瞞不報(bào)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款5、第三十六條第一、二款6、第四十四條第一款7、第八十三條第二款8和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條9之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)10和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)11之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

5《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

6《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條第一、二款  安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修、改造和報(bào)廢，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。

7《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

8《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十三條第二款  單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。

9《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條  事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

10《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng) 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款。

3. 譚東太，群眾，昇旺石墨礦原承包人，承包股東董事會(huì)董事長(zhǎng)，該礦主要負(fù)責(zé)人。因其未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生和瞞報(bào)事故負(fù)有直接責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五、七項(xiàng)12、第八十三條第二款和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)13、第一百一十條第二款14之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單管理辦法》第六條第四項(xiàng)15之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局將其納入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單實(shí)施聯(lián)合懲戒。

11《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)  事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國(guó)家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；

12《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五、七項(xiàng)  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；（七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

13《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第九十五條第一項(xiàng)　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

14《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人在本單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí)，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級(jí)、撤職的處分，并由應(yīng)急管理部門(mén)處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款；對(duì)逃匿的處十五日以下拘留；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)的，依照前款規(guī)定處罰。

15《安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單管理辦法》第六條第四項(xiàng)  下列發(fā)生生產(chǎn)安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)列入嚴(yán)重失信主體名單：（四）瞞報(bào)、謊報(bào)生產(chǎn)安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其有關(guān)責(zé)任人員；

4. 曾長(zhǎng)民，群眾，昇旺石墨礦原承包人，承包股東董事會(huì)副董事長(zhǎng)，該礦主要負(fù)責(zé)人。因其未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生和瞞報(bào)事故負(fù)有直接責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五、七項(xiàng)、第八十三條第二款和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)、第一百一十條第二款之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單管理辦法》第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局將其納入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單實(shí)施聯(lián)合懲戒。

5. 曾國(guó)政，中共黨員，昇旺石墨礦原承包人、法定代表人，該礦主要負(fù)責(zé)人。因其未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生和瞞報(bào)事故負(fù)有直接責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五、七項(xiàng)、第八十三條第二款和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)、第一百一十條第二款之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單管理辦法》第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局將其納入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單實(shí)施聯(lián)合懲戒；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6. 羅福華，中共黨員，昇旺石墨礦原聘用礦長(zhǎng)（事發(fā)后已離職），負(fù)責(zé)管理該礦事務(wù)性工作（無(wú)決策權(quán)）。因其未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二、五、六、七項(xiàng)16之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款17、第九十六條18之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局依法吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并依法給予行政處罰。自本報(bào)告批復(fù)之日起五年內(nèi)不得在婁底市轄區(qū)內(nèi)擔(dān)任礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

16《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二、五、六、七項(xiàng)  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；（七）督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。

17 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人依照前款規(guī)定受刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人；對(duì)重大、特別重大生產(chǎn)安全事故負(fù)有責(zé)任的，終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

18《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

7. 劉四清，中共黨員，昇旺石墨礦原聘用安全副礦長(zhǎng)（事發(fā)后已離職），負(fù)責(zé)該礦安全管理工作（無(wú)決策權(quán)）。因其未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、五、六、七項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款、第九十六條之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局依法吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并依法給予行政處罰。自本報(bào)告批復(fù)之日起五年內(nèi)不得在婁底市轄區(qū)內(nèi)擔(dān)任礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

8. 譚建華，中共黨員，昇旺石墨礦原聘用機(jī)電副礦長(zhǎng)（事發(fā)后已離職），負(fù)責(zé)該礦機(jī)電等設(shè)施設(shè)備管理工作（無(wú)決策權(quán)）。因其未及時(shí)排查該礦設(shè)施設(shè)備故障，未發(fā)現(xiàn)并使用不符合國(guó)家規(guī)定的設(shè)施設(shè)備，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款、第九十六條之規(guī)定，建議由婁底市應(yīng)急管理局依法吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并依法給予行政處罰。自本報(bào)告批復(fù)之日起五年內(nèi)不得在婁底市轄區(qū)內(nèi)擔(dān)任礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（三）建議按企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的人員

9. 謝四清，群眾，昇旺石墨礦原聘用井下作業(yè)人員，事發(fā)時(shí)從事該礦一級(jí)回風(fēng)盲斜井?dāng)U刷作業(yè)。因其違反管理規(guī)定，擅自改變作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昇旺石墨礦依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度依法解除其勞動(dòng)合同。限制其五年內(nèi)不得在婁底市范圍內(nèi)從事礦山井下作業(yè)工作。

（四）建議給予組織處理的公職人員

10. 謝鐵勇，中共黨員，新化縣石沖口鎮(zhèn)團(tuán)委書(shū)記兼駐礦選派干部，負(fù)責(zé)對(duì)該礦地面安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理。因其在駐礦工作過(guò)程中，未正確履行駐礦工作職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦發(fā)生事故等異常情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第十五條之規(guī)定，建議給予其書(shū)面誡勉。

11. 周乘超，中共黨員，新化縣應(yīng)急管理局煤礦安全基礎(chǔ)管理股股員，該局派駐昇旺石墨礦兼任駐礦安全技術(shù)員，負(fù)責(zé)對(duì)該礦地下安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理。因其在駐礦工作過(guò)程中，未正確履行駐礦工作職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦設(shè)備設(shè)施不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第十五條之規(guī)定，建議給予其書(shū)面誡勉。

12. 歐陽(yáng)峰，中共黨員，新化縣石沖口鎮(zhèn)應(yīng)急站副站長(zhǎng)兼駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)對(duì)該礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理。因其在駐礦工作過(guò)程中，未正確履行駐礦工作職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦發(fā)生事故等異常情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第十五條之規(guī)定，建議給予其書(shū)面誡勉。

13. 肖鶴群，中共黨員，新化縣應(yīng)急管理局河西安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)河西轄區(qū)內(nèi)的煤礦類監(jiān)管工作。因其對(duì)事發(fā)單位安全監(jiān)管不到位負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第十五條之規(guī)定，建議給予其責(zé)令檢查處理。

14. 陳翔，中共黨員，新化縣石沖口鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長(zhǎng)兼鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)管鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作及負(fù)責(zé)對(duì)該礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理。因其對(duì)事發(fā)單位履行屬地安全管理職責(zé)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第七條第（九）項(xiàng)和第八條第二款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議責(zé)令其作出書(shū)面檢查。

15. 劉道輝，中共黨員，新化縣應(yīng)急管理局黨委委員、總工程師，分管煤礦安全監(jiān)管工作。因其對(duì)事發(fā)單位安全監(jiān)管和履行監(jiān)督職責(zé)不力負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第七條第（九）項(xiàng)和第八條第二款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議責(zé)令其作出書(shū)面檢查。

16. 陳代中，中共黨員，新化縣石沖口鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，主持鎮(zhèn)政府全面工作。因該鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)發(fā)生一般生產(chǎn)安全瞞報(bào)責(zé)任事故，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第七條第（九）項(xiàng)和第八條第二款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

（五）其他處理建議

17. 石沖口鎮(zhèn)人民政府。因其履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，其轄區(qū)內(nèi)企業(yè)發(fā)生一般生產(chǎn)安全瞞報(bào)責(zé)任事故，建議責(zé)令其向新化縣委、縣政府作出書(shū)面檢查，并將該起瞞報(bào)責(zé)任事故納入2024年度婁底市對(duì)其安全生產(chǎn)工作考核內(nèi)容。

18. 新化縣應(yīng)急管理局。因其履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，監(jiān)管企業(yè)發(fā)生一般生產(chǎn)安全責(zé)任瞞報(bào)事故，建議責(zé)令其向新化縣委、縣政府作出書(shū)面檢查，并將該起瞞報(bào)事故納入2024年度新化縣對(duì)其安全生產(chǎn)工作考核內(nèi)容。

八、防范措施和整改建議

（一）全面開(kāi)展提升運(yùn)輸專項(xiàng)整治。昇旺石墨礦要迅速組織開(kāi)展一次提升運(yùn)輸系統(tǒng)各環(huán)節(jié)隱患排查治理自查自改工作，聚焦關(guān)鍵崗位、部門(mén)職責(zé)和關(guān)鍵安全設(shè)備設(shè)施落實(shí)情況，安全管理薄弱環(huán)節(jié)整治以及重大風(fēng)險(xiǎn)管控、重大災(zāi)害治理，嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。

（二）從源頭上加強(qiáng)技術(shù)管理。昇旺石墨礦一是要制訂切實(shí)可行的提升運(yùn)輸管理制度，淘汰不安全、不可靠安全防護(hù)設(shè)置，斜井防跑車(chē)裝置必使用具有礦用產(chǎn)品標(biāo)志的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品。二是嚴(yán)格作業(yè)規(guī)范和安全技術(shù)措施審批。嚴(yán)格執(zhí)行軌道運(yùn)輸管理有關(guān)規(guī)定，舉一反三全面清理不符合規(guī)定的措施和要求。三是嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)文件會(huì)審制度，確保安全技術(shù)措施和作業(yè)規(guī)程的編制質(zhì)量。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。昇旺石墨礦一是要嚴(yán)格落實(shí)礦井各項(xiàng)規(guī)章制度，按要求配備作業(yè)人員，嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。二是加大內(nèi)部監(jiān)督考核工作力度。加大抓“三違”反“三違”的宣貫力度，發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章作業(yè)要及時(shí)制止到位、處理處罰到位；嚴(yán)格井下帶班和巡察工作制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)“三違”行為的，要嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施。

（四）進(jìn)一步強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。昇旺石墨礦要開(kāi)展多種形式安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，確保不走過(guò)場(chǎng)。持續(xù)提升從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高安全生產(chǎn)技能；掌握崗位所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)職工的安全防范和遵章作業(yè)意識(shí)，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和自?；ケＤ芰?。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管工作。新化縣應(yīng)急管理局和石沖口鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步落實(shí)好駐礦監(jiān)管工作，科學(xué)合理制定駐礦監(jiān)管人員職責(zé)，突出駐礦監(jiān)管主要任務(wù)，明確工作要求，加強(qiáng)駐礦監(jiān)管責(zé)任落實(shí)考核，切實(shí)發(fā)揮駐礦監(jiān)管作用。

（六）嚴(yán)格事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)上報(bào)事故信息。事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)事故后，應(yīng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將情況報(bào)告給負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)。事故報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，對(duì)事故不得遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)。

婁底市人民政府事故調(diào)查組

2024年5月13日