晉中市職工大病醫(yī)療互助知識手冊

前言

晉中市職工大病醫(yī)療互助活動，從2008年10月1日啟動以來，已開展四期?；顒舆\(yùn)行良好，收到廣大職工的認(rèn)可。為使此項(xiàng)活動開展的更加合理完善，簡化手續(xù)，方便職工，把此項(xiàng)工作辦成黨政滿意，職工收益，社會各界普遍贊譽(yù)的品牌工程，我們同晉中市醫(yī)保中心進(jìn)行協(xié)商合作，根據(jù)前四期職工大病醫(yī)療互助活動存在的問題及全市醫(yī)保統(tǒng)籌等規(guī)定，特對《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動實(shí)施辦法》的有關(guān)條款進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，現(xiàn)編寫成冊，以便廣大職工學(xué)習(xí)了解。

晉中市職工大病醫(yī)療互助活動實(shí)施辦法

晉中市職工大病醫(yī)療互助活動，是職工基本醫(yī)療保險制度的重要補(bǔ)充，是社會救助體系的重要組成部分，是群眾性的醫(yī)療互助互濟(jì)活動，旨在通過發(fā)揚(yáng)工人階級團(tuán)結(jié)互助的優(yōu)良傳統(tǒng)，促進(jìn)多層次的職工醫(yī)療保障體系的建立健全，減輕職工因患大病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步協(xié)助政府階級職工因病致貧、因病返貧的問題，提高職工醫(yī)療保障水平。根據(jù)上級工會的要求，經(jīng)市委、市政府同意，市總工會決定在全市職工中繼續(xù)開展職工大病醫(yī)療互助活動。特制訂本辦法。

第一章互助對象、范圍和條件

第一條凡本市轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體的在冊職工(男性在60周歲以下，女性干部在55周歲以下，女性工人在50周歲以下)，不論身份，本人自愿，按規(guī)定繳納互助金，均可在單位工會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會的統(tǒng)一組織下，團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助。

在冊職工是指：本單位存在勞動關(guān)系的職工(包括內(nèi)部退養(yǎng)職工)、以及簽訂一年以上勞動合同或形成一年以上事實(shí)勞動關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員。

第二條申請參加職工大病醫(yī)療互助的單位，在職職工人數(shù)在100人以上的，參加人數(shù)必須達(dá)到單位在職職工的80%以上;人數(shù)在100人以下的必須全部參加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會可團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療???????????互助活動，參加人數(shù)必須達(dá)到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、本社區(qū)會員總數(shù)的50%。

第三條互助中心不接收個人參加大病醫(yī)療互助的申請。職工大病醫(yī)療互助對象不包括離退休人員或達(dá)到離退休年齡的人員。

第四條參加晉中市職工大病醫(yī)療互助的單位未組件工會的，參加時可加蓋單位行政章，但在申報大病互助補(bǔ)償時必須組建起工會并加蓋單位工會章。

第五條參加大病醫(yī)療互助的單位需提供以下材料：

(一)填寫完整的《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動團(tuán)體申請表》，并加蓋本單位工會印章。

(二)本單位參加職工大病醫(yī)療互助人員名單的電子版和紙質(zhì)名冊各一份(名冊內(nèi)容：序號、姓名、性別、年齡、身份證號碼等)。電子版和紙質(zhì)名冊均以EXECEL格式制作。

(三)首次參加大病醫(yī)療互助的單位還應(yīng)提供能正確反映單位現(xiàn)有的在冊職工人數(shù)的有關(guān)報表或其復(fù)印件(每期人數(shù)以本單位當(dāng)年6月30日人數(shù)為準(zhǔn))。

(四)在社區(qū)工會參加職工大病醫(yī)療互助的還需提供：會員證、下崗證或失業(yè)保險證;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工會參加職工大病醫(yī)療互助的還需提供會員證。

第六條職工大病醫(yī)療互助每個互助期為1年，起止時間是每年的10月1日零時起至次年的9月30日24時止

第二章互助金籌措和管理

第七條職工大病醫(yī)療互助經(jīng)費(fèi)來源

(一)職工個人交納的互助金;

(二)政府、行政和工會的補(bǔ)助金;

(三)社會各界的捐贈、贊助;

(四)上期互助經(jīng)費(fèi)的結(jié)存

(五)利息及其他收入。

第八條參加大病醫(yī)療互助的職工必須按期交納互助金。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人36.5元;正在享受城市低保的職工每人繳納20元，政府、市工會補(bǔ)貼16.5元;市級以上困難勞模，其經(jīng)費(fèi)由政府、市總工會補(bǔ)貼?；ブ鹨唤?jīng)交納，不再退還。

第九條所有參加職工大病醫(yī)療互助的職工必須在單位工會的統(tǒng)一組織下，按時足額繳納醫(yī)療互助金。交費(fèi)時間截止每年度9月30日

第十條 互助金每期交費(fèi)一次，一次性收取?；ブ?a href=http://www.haiwanghuyu.com/fgbz/mabz/ target=_blank class=infotextkey>標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十一條互助金交重的職工可以退還交重的部分。繳納互助金時鼓勵捐款。

第十二條職工大病醫(yī)療互助設(shè)專門賬戶管理，?？顚Ｓ谩⑷魏谓M織和個人不得擠占挪用。榆次區(qū)總工會、太谷縣總工會、祁縣總工會、平遙總工會、介休市總工會、靈石縣總工會、壽陽縣總工會、昔陽縣總工會、和順縣總工會、左權(quán)縣總工會、榆社縣總工會、晉中經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工會工委、汾西礦業(yè)集團(tuán)工會設(shè)代辦處。各代辦處的補(bǔ)償金由市職工大病醫(yī)療互助中心每半年撥付一次。一個互助期結(jié)算一次。

第十三條互助中心負(fù)責(zé)職工大病醫(yī)療互助金的收繳、管理和支付，并建立相應(yīng)的管理制度。互助金除提取2%用于工作經(jīng)費(fèi)以外，全部用于職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償。

第十四條互助中心要主動接受社會監(jiān)督，中心成員和職工有權(quán)對互助金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第二章互助責(zé)任和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

第十五條職工大病醫(yī)療互助金用于補(bǔ)償大病住院期間治療費(fèi)用和本實(shí)施辦法規(guī)定的慢性病門診治療費(fèi)用。

第十六條參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期內(nèi)，因患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，或經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到外地醫(yī)院住院治療，并且住院費(fèi)用達(dá)到大病互助起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。

大病住院互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一次性住院費(fèi)用達(dá)到10000元或累計住院費(fèi)用達(dá)到20000元。

“一次性住院”是指住院日期沒有中斷(市外省內(nèi)間隔兩天，省外間隔3天)且治療費(fèi)用在10000元以上的。

“累計住院”是指在一個互助期內(nèi)兩次或兩次以上在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院治療或轉(zhuǎn)院治療，住院日期有中斷且累計費(fèi)用在20000以上的，醫(yī)療費(fèi)用按數(shù)次累計申報計算補(bǔ)償。

第十七條職工大病醫(yī)療互助住院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

序號	互助期內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（一次或累計）的統(tǒng)籌基金費(fèi)用	互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（%）		備注
		三級及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)	三級（不含三級）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1	10000-20000（不含20000元）	10	12	一次性住院	賠償金封頂3萬元
2	20000以上	13	15	累計住院

第十八條參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期限內(nèi)，因患醫(yī)保部門確定的慢性病且在醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，在一個互助期限內(nèi)累計門診費(fèi)用達(dá)到互助補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的，可申請領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。

慢性病門診治療互助補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。

“慢性病“是指符合醫(yī)保部門和互助中心批準(zhǔn)的門診病種，且一個互助期內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院門診或藥店購買指定藥費(fèi)用累計在3000元以上的。”慢性病患者產(chǎn)生的指定用藥費(fèi)用“每期累計補(bǔ)償辦理一次。

第十九條慢性病門診治療指以下病種

(一)、腦血管意外后遺癥;

(二)、慢性白血病;

(三)、各種惡性腫瘤的門診治療;

(四)、糖尿病并發(fā)癥(需胰島素維持);

(五)、腎透析(血液透析、腹膜透析);

(六)、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害;

(七)、肝硬化失代償期;

(八)、器官移植術(shù)后;

(九)、心肌梗塞(支架、搭橋術(shù)后一年的，陳舊性心梗)

(十)、中度以上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;

(十一)、慢性腎功能不全;

(十二)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

(十三)、再生障礙性貧血。

第二十條參照國家基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍，以下項(xiàng)目不屬于職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償范圍：

(一)服務(wù)項(xiàng)目類

1.掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2.出診費(fèi)、就診轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、陪侍費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、取暖、空調(diào)、電視、膳食費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)治療費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)攸c(diǎn)護(hù)士、護(hù)工費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類

1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高的項(xiàng)目。

3.各種健康體檢。

4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.慢性病在門診治療時應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描袋裝置(pet)、核磁共振、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、診療項(xiàng)目。

2.義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項(xiàng)目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

(五)其他

1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第二十一條職工大病醫(yī)療慢性病互助的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

序號	慢性病累計門診治療指定用藥費(fèi)用	互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)%	備注
1	3000元以上	20	補(bǔ)償金封頂50000元

第二十二條同一患病職工在一個互助期內(nèi)，職工大病住院互助補(bǔ)償和職工大病慢性病互助補(bǔ)償兩項(xiàng)只可選擇其中一項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)償。

第四章代辦處、代辦點(diǎn)管理

第二十五條各縣(區(qū)、市)未參加社會醫(yī)療保險的患病職工的互助補(bǔ)償由代辦處的代辦員審核有關(guān)資料后報送市互助中心，辦理互助補(bǔ)償。

第二十六條未設(shè)代辦處的單位，由本單位工會代辦員復(fù)雜本單位職工大病醫(yī)療互助的參加以及互助補(bǔ)償資料的初步審核，經(jīng)本單位工會主席簽字并加蓋單位工會章后報互助中心或代辦處審核補(bǔ)償。

第二十七條各代辦處、代辦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)和專兼職工作人員要帶頭認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動實(shí)施辦法》并能正確運(yùn)用。

第二十八條各代辦處、代辦點(diǎn)工作人員要認(rèn)真細(xì)致地審核每一份申報資料，要嚴(yán)格把關(guān)、恪盡職守、盡職盡責(zé)的把好第一道關(guān)，做到不符合申報標(biāo)準(zhǔn)的不上報，資料不全的不上報。對于界定不準(zhǔn)的問題要及時和互助中心溝通。上報互助中心的復(fù)印資料要加蓋代辦處的“原件復(fù)印”印章并寫明復(fù)印時間。

第二十九條代辦處每月五日前將上月的補(bǔ)償情況匯總上報互助中心，認(rèn)真填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償情況月報表》并加蓋代辦處印章。

第三十條在每一期職工大病醫(yī)療互助活動結(jié)束后30日之內(nèi)，要將所有資料分類整理、歸檔立卷，并打印卷內(nèi)目錄。并要書面寫出總結(jié)材料，上報互助中心。

第三十一條互助中心將不定期對各代辦處進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第五章補(bǔ)償金申請和辦理

第三十二條住院職工申請互助補(bǔ)償金應(yīng)由單位工會統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并提供以下資料：

1.《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請給付審批表》一式四份，市(縣、區(qū))直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會主席簽字并加蓋單位工會公章;

2.職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》原件和復(fù)印件;

3.職工本人的身份證復(fù)印件和工會會員證復(fù)印件;

4.出院證(原件或加蓋醫(yī)保中心章復(fù)印件);

5.醫(yī)保結(jié)算單(加蓋醫(yī)保中心財務(wù)章);

6、互助中心和代辦處認(rèn)為必要的其他證明資料。

注：所交資料全部歸檔將不再返還，如有個人需要請?jiān)谘a(bǔ)償前做好備份準(zhǔn)備。

第三十三條慢性病職工事情互助補(bǔ)償金應(yīng)由單位工會統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并提供以下資料：

1.參加社會醫(yī)保職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核發(fā)的慢性病認(rèn)定 證原件。

2.按照醫(yī)保中心提供用藥范圍購藥的發(fā)票復(fù)印件(對比原件審核后由代辦員在復(fù)印件加蓋原件復(fù)印章)及處方的復(fù)印件。

3.《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請給付審批表》一式四份，市(縣、區(qū))直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會主席簽字并加蓋單位工會會章;

4.職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》復(fù)印件和原件;

5.職工本人的身份證復(fù)印件和工會會員的復(fù)印件;

6.互助中心和代辦處認(rèn)為必要的其他證明資料。

第三十四條未參加社會保險的患病職工需向互助中心申請慢性病時，首先要符合本辦法第十九條所規(guī)定的慢性病病種，然后填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助慢性病認(rèn)定表》，并將指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷建議書，近期住院病歷復(fù)印件、相關(guān)病種的檢查、化驗(yàn)報告單一并報送互助中心或代辦處?；ブ行膶⒍ㄆ谶M(jìn)行鑒定，核發(fā)簽署慢性病認(rèn)定表及用藥范圍。

第三十五條慢性病鑒定要求

1.在各代辦處慢性病申請時，要求提供當(dāng)?shù)乜h級及以上醫(yī)院的三個月內(nèi)的相關(guān)檢查，駐榆單位、榆次區(qū)、開發(fā)區(qū)要求提供晉中市第一人民醫(yī)院或晉中市中醫(yī)院三個月內(nèi)的相關(guān)檢查。慢性病認(rèn)定表填寫門診用藥時，限山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄【2010版】內(nèi)復(fù)核本病種不超過4種常用藥品，中草藥只限肝硬化、惡性腫瘤，每月最大劑量不超過15劑。由互助中心專業(yè)醫(yī)師組審核并核定用藥范圍。

2.除腎透析按治療費(fèi)支付外，其余慢性病均以核定后的藥品目錄為補(bǔ)償計算范圍。

第三十六條未參加社會基本醫(yī)療保險的職工，在慢性病治療期間如需變更治療方案的，應(yīng)重新向互助中心提出認(rèn)定申請。

第三十七條參加大病醫(yī)療互助的職工患病治療時，必須到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的醫(yī)院醫(yī)療和購藥。如確需到外地醫(yī)院治療時，須經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。

第三十八條因公出差、法定假期、探親期內(nèi)等在異地急診住院治療時，應(yīng)按照就近就診的原則到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，同時報互助中心。

第三十九條參加本市職工大病醫(yī)療互助的單位在外地設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，職工患病時應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第四十條所有符合大病醫(yī)療互助條件的職工?？砂幢救松暾垼秩舾纱窝a(bǔ)償，單補(bǔ)償比例、封頂總額不變。參加大病醫(yī)療互助的職工住院治療的，應(yīng)在治療結(jié)束后或醫(yī)保結(jié)算后60日內(nèi)，按本實(shí)施辦法中第三十二條要求的資料準(zhǔn)備齊全到互助中心或代辦處申請辦理。

凡跨期住院并兩期都參加了職工大病醫(yī)療互助，按出院時間所在互助期計算補(bǔ)償。如首次參加職工大病互助，有產(chǎn)生在互助期外的費(fèi)用，原則上要提供在互助期之內(nèi)的日清單明細(xì)。如能提供日清單明細(xì)則互助期內(nèi)實(shí)際的審核費(fèi)用計算;如提供不出日清單明細(xì)的則按(住院發(fā)生總費(fèi)用的統(tǒng)籌基金÷總住院天數(shù)×互助期實(shí)際天數(shù))計算。

第四十一條在一個互助期內(nèi)，參加大病醫(yī)療互助的職工患病住院治療以后，持有醫(yī)院(或醫(yī)保部門)最終出具的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起60日內(nèi)，到互助中心或代辦處申請給付醫(yī)療互助補(bǔ)償金的權(quán)利，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。

在一個互助期內(nèi)，參加大病醫(yī)療互助的職工患慢性病在門診治療后，應(yīng)在互助期滿30日內(nèi)，持指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購藥憑證到互助中心或代辦處申請慢性病醫(yī)療互助補(bǔ)償金，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。

第四十二條無論是住院病人還是慢性病門診病人，凡醫(yī)療費(fèi)用或慢性病門診指定累計費(fèi)用達(dá)到規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請互助補(bǔ)償金。

第四十三條患病職工是工會會員的，到互助中心結(jié)算互助補(bǔ)償時，應(yīng)出具中環(huán)全國總工會統(tǒng)一印刷的《中華全國總工會會員證》及復(fù)印件，如無工會會員證，在實(shí)際所得互助補(bǔ)償金的基礎(chǔ)上減去2%。

第四十四條一個互助期內(nèi)最高補(bǔ)償金為30000元，且職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金與醫(yī)保賠付費(fèi)用總和不超過職工實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額。

第四十五條領(lǐng)取補(bǔ)償金時，應(yīng)由本人自帶身份證和大病醫(yī)療互助證到互助中心或代辦處領(lǐng)取補(bǔ)償金;本人不能領(lǐng)取的，由其領(lǐng)取人持患者的身份證和大病醫(yī)療互助證原件及領(lǐng)取人的身份證原件和復(fù)印件，且注明與患者的關(guān)系、加蓋單位工會印章，方可代為領(lǐng)取。

第四十六條互助金的發(fā)放一般情況下實(shí)行成批整數(shù)發(fā)放，四舍五入，精確到元。原則上在手續(xù)完備后30日內(nèi)辦結(jié)。

第六章違規(guī)處理

第四十七條參加職工大病醫(yī)療互助的單位，有下列行為者之一，除追回已支付的互助補(bǔ)償金外，視情節(jié)輕重對直接主管的負(fù)責(zé)人員和直接責(zé)任人按有關(guān)規(guī)定處罰。

(一)將不屬于互助范圍的人員列入互助范圍，冒名領(lǐng)取互助補(bǔ)償金的;

(二)不如實(shí)填寫本單位的基本情況、瞞報職工人數(shù)的;

(三)不按期交納互助金的;

(四)違反本實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定的。

第四十八條參加大病醫(yī)療互助的職工有下列行為之一者，除給予通報批評外，終止其本期互助責(zé)任。

(一)開具虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、處方，冒領(lǐng)互助補(bǔ)償金的。

(二)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方、違規(guī)檢查，先診治后補(bǔ)處方，授意醫(yī)護(hù)人員作假的;

(三)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥進(jìn)行非法倒賣的;

(四)其他違反職工大病醫(yī)療互助管理規(guī)定的。

第四十九條參加職工大病醫(yī)療互助的職工因打架、斗毆、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故印發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，不列入互助補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>

第五十條參加職工大病醫(yī)療互助的職工因意外、工傷、職業(yè)病、生育、計劃生育等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入互助補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>

第五十一條參加職工大病醫(yī)療互助的單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工有權(quán)對違反《實(shí)施辦法》的行為向互助中心舉報，一經(jīng)查實(shí)，給予舉報人100元-1000元獎勵。

第五十二條本辦法解釋權(quán)歸晉中市職工大病醫(yī)療互助中心。

第五十三條本辦法從2012年10月1日起執(zhí)行。

晉中市職工大病醫(yī)療互助活動知識問答

1、為什么要開展職工大病醫(yī)療互助活動?

答：開展職工大病醫(yī)療互助活動，目的是為了通過職工之間的相互調(diào)劑，“聚小錢，辦大事”，以實(shí)現(xiàn)“有病，人幫我;無病，我?guī)腿?rdquo;，從而發(fā)揚(yáng)工人階級團(tuán)結(jié)友愛，互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng)，解決職工因患病住院導(dǎo)致生活水平下降或因病致貧、因病返???????????貧的問題，使全市職工醫(yī)療保障水平從整體上得到提高。

2、職工大病醫(yī)療互助與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是什么關(guān)系?

答：組織實(shí)施職工大病醫(yī)療互助是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的鞏固、補(bǔ)充，是在勞動和社會保障部門基本醫(yī)療保險工作基礎(chǔ)上的延伸，是我市社會救助體系的重要組成部分。

3、職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險有何區(qū)別?

答：職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險有本質(zhì)區(qū)別：①職工大病醫(yī)療互助是由黨政支持、工會牽頭組織的一項(xiàng)幫扶互助活動;②職工大病醫(yī)療互助不以盈利為目的;③職工大病醫(yī)療互助活動加入前不需要體檢。

4、哪些人可參加職工大病醫(yī)療互助活動?

答：凡本市轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體的在冊職工(不包括退休職工)，以及簽訂一年以上勞動合同或形成一年以上事實(shí)勞動關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員。(男性在60周歲以下，女性干部在55周歲以下，女性工人在50周歲以下)，不論身份，本人自愿，按規(guī)定繳納互助金，均可在單位工會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會的統(tǒng)一組織下，團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助。

該活動不單獨(dú)接受個人加入，團(tuán)體參加人數(shù)應(yīng)不少于本單位在冊職工人數(shù)的80%;人數(shù)在100人以下的必須全部參加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的參加人數(shù)必須達(dá)到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、本社區(qū)會員總數(shù)的50%。

5、農(nóng)民工都可以參加職工大病醫(yī)療互助嗎?

答：凡本市轄區(qū)內(nèi)與供職單位存在勞動關(guān)系且不達(dá)退休年齡的農(nóng)民工，均可參加該項(xiàng)活動。

6、如何參加大病醫(yī)療互助活動?

答：單位工會組織本單位職工報名登記，然后向互助中心提供以下資料：①本單位現(xiàn)有在冊人數(shù)表;②填寫完整的《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動團(tuán)體申請表》;③一份紙質(zhì)的《人員名冊》及相應(yīng)的電子資料;④享受城市最低生活保障的困難職工須附“低保證”復(fù)印件及在《人員名冊》上登記低保證號碼;⑤省級困難勞模提供相關(guān)證明(勞模證和低保證)。

7、職工大病醫(yī)療互助活動的經(jīng)費(fèi)來源有哪些?

答：①職工個人交納的互助金;②政府、行政和工會的補(bǔ)助金;③社會各界的捐贈、贊助;④上期互助經(jīng)費(fèi)的結(jié)存;⑤利息及其他收入。

8、職工大病醫(yī)療互助的期限如何規(guī)定?

答：職工大病醫(yī)療互助每個互助期為1年，起止時間是每年的10月1日零時起至次年的9月30日24時止

9、職工繳納互助金標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定?

答：職工互助金每期繳納一次，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人36.5元;正在享受城市低保的職工每人繳納20元，政府、市工會補(bǔ)貼16.5元;市級以上困難勞模，其經(jīng)費(fèi)由政府、市總工會協(xié)商解決?；ブ鹨唤?jīng)交納，不再退還。

10、參加大病醫(yī)療互助的職工什么情況下可申請領(lǐng)取互助補(bǔ)償金?補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：參加大病醫(yī)療互助的職工申請領(lǐng)取互助補(bǔ)償金應(yīng)具備下列條件：

①患病職工按時足額繳納互助金的;

②在互助期內(nèi)，患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，或經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到外地醫(yī)院住院治療，并且住院費(fèi)用達(dá)到大病互助起付標(biāo)準(zhǔn)的，一次性住院費(fèi)用達(dá)到10000元或累計住院費(fèi)用達(dá)到20000元，可申請領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金;

③在互助期限內(nèi)，因患醫(yī)保部門確定的慢性病且在醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，在一個互助期限內(nèi)累計門診費(fèi)達(dá)到3000元的，可申請領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。

11、職工醫(yī)療費(fèi)用可否交叉累計?

答：不可以。職工住院互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為一次性住院費(fèi)用10000元或累計住院費(fèi)用達(dá)到20000元;門診慢性病互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。其中，住院互助補(bǔ)償金和門診慢性病互助補(bǔ)償金不可交叉累計。

12、職工大病醫(yī)療互助活動期間，職工申請領(lǐng)取互助補(bǔ)償金時，補(bǔ)償金如何計算?

序號	互助期內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（一次或累計）的統(tǒng)籌基金費(fèi)用	互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（%）		備注
		三級及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)	三級（不含三級）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1	10000-20000（不含20000元）	10	12	一次性住院	賠償金封頂3萬元
2	20000以上	13	15	累計住院

另：患病職工不是工會會員的，在本人實(shí)際享受補(bǔ)償金的基礎(chǔ)上再減少2%。

舉例一：李某為參加大病醫(yī)療互助的職工，于2011年2月至2011年3月住進(jìn)某醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院，住院總費(fèi)用為21650元，根據(jù)計算統(tǒng)籌基金為20000元，按照互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，該職工可獲得如下互助補(bǔ)償金：20000×13%=2600元。

若李某不是工會會員，則互助補(bǔ)償金為：(20000×13%)-(20000×13%)×2%=2548元。

13、參加大病醫(yī)療互助的職工一次性住院跨兩個互助期的，補(bǔ)償金如何計算?

答：參加大病醫(yī)療互助的職工，若互助期限已滿但治療期還未結(jié)束且未續(xù)交下期大病醫(yī)療互助金的，在治療結(jié)束醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，按互助期限內(nèi)治療天數(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金結(jié)算互助補(bǔ)償金(必須達(dá)到起付線上);若互助期限已滿該治療還未結(jié)束，已續(xù)交下期大病醫(yī)療互助金的，按出院日期所在互助期給與補(bǔ)償。

舉例：張某加入的2010年10月1日-2011年9月30日的職工大病醫(yī)療互助，于2011年9月20日-2011年10月16期間住院26天，但由于張某未交納下一期的互助金，所以張某僅能獲得2011年9月20日-2011年9月30日11天的補(bǔ)償金(須達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)，如不達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，則不付互助補(bǔ)償金)，計算方法為：在互助期的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金×補(bǔ)償比例。

14、職工如何辦理互助補(bǔ)償金的申領(lǐng)手續(xù)?

答：職工申請互助補(bǔ)償金時，應(yīng)由單位工會代辦員或者本人向互助中心或代辦處申請，并提供以下資料：

①.經(jīng)單位工會主席簽字蓋章的《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請給付審批表》一式四份，市(縣、區(qū))直屬企事業(yè)單位一式三份;②.身份證、工會會員證、職工大病醫(yī)療互助證復(fù)印件;③已參加基本醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)職工、具名、農(nóng)合醫(yī)療保險)職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門出具的醫(yī)保結(jié)算單(加蓋醫(yī)保中心財務(wù)章);④當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證等復(fù)印件;⑤市職工大病互助中心認(rèn)為必要的其他證明資料。

所交資料代辦處或互助中心加蓋原件復(fù)印章，資料全部歸檔將不再返還，如有個人需要請?jiān)谘a(bǔ)償前做好備份準(zhǔn)備。

15、晉中市醫(yī)保部門確定的慢性病種有哪些?

答：目前醫(yī)保部門確定的慢性病有十三種：

(一)、腦血管意外后遺癥;

(二)、慢性白血病;

(三)、各種惡性腫瘤的門診治療;

(四)、糖尿病并發(fā)癥(需胰島素維持);

(五)、腎透析(血液透析、腹膜透析);

(六)、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害;

(七)、肝硬化失代償期;

(八)、器官移植術(shù)后;

(九)、心肌梗塞(支架、搭橋術(shù)后一年的，陳舊性心梗)

(十)、中度以上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;

(十一)、慢性腎功能不全;

(十二)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

(十三)、再生障礙性貧血。

16、已參加大病醫(yī)療互助的職工若發(fā)生工作調(diào)動，還能否享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)償?

答：參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期內(nèi)調(diào)出原單位的，在調(diào)入單位可繼續(xù)享受大病醫(yī)療互助，直至互助期滿。

17、參加大病醫(yī)療互助的職工在一個互助期內(nèi)可享受幾次補(bǔ)償，申請給付互助補(bǔ)償有無時間限制?

答：所有發(fā)符合大病醫(yī)療互助條件的職工，如果累計住院，可按本人申請，分若干次補(bǔ)償，補(bǔ)償比例按總醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金達(dá)到的補(bǔ)償比例補(bǔ)償，封頂總額不變。

參加大病醫(yī)療互助的職工住院治療的，應(yīng)在治療結(jié)束或醫(yī)保計算60日內(nèi)，持醫(yī)保部門出具的結(jié)算憑證及醫(yī)院出具的出院證等到互助中心或代辦處申報、核實(shí)。

參加大病醫(yī)療互助的職工患慢性病需在門診治療的，應(yīng)在互助期滿30日內(nèi)，持指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購藥憑證到互助中心或代辦處申請慢性病醫(yī)療互助補(bǔ)償金，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。

無論是住院病人還是慢性病門診病人，凡醫(yī)療費(fèi)用或慢性病門診指定累計費(fèi)用達(dá)到規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請互助補(bǔ)償金。

18、職工大病醫(yī)療互助機(jī)構(gòu)不承擔(dān)職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金的情形有哪些?

答：有發(fā)現(xiàn)下列情形之一的，不給付大病互助補(bǔ)償金：①工傷、職業(yè)病住院費(fèi)用;②意外傷害費(fèi)用;③醫(yī)療事故費(fèi)用;④生育費(fèi)用;⑤有欺詐、作弊行為的。

如發(fā)現(xiàn)參加大病醫(yī)療互助的職工有第⑤項(xiàng)所指的行為，終止對其本期的所有互助責(zé)任。

晉中市職工大病醫(yī)療互助工作流程圖