海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫事故調(diào)查報(bào)告
海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫事故調(diào)查報(bào)告
日期：2024年12月25日
目錄
一、事故基本概況2
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況2
(三)事故當(dāng)班作業(yè)情況5
(四)事故發(fā)生經(jīng)過5
(五)人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況7
二、事故應(yīng)急處置情況7
(一)事故信息報(bào)告及響應(yīng)情況7
(二)政府有關(guān)部門應(yīng)急處置情況8
(三)事故善后處理情況8
三、事故原因分析9
(一)事故直接原因：9
(二)事故間接原因：9
四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議10
(一)對事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議10
(二)對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議11
五、整改和防范措施建議15
海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫事故調(diào)查報(bào)告
2024年11月1日9時(shí)許，海南省昌江黎族自治縣(以下簡稱“昌江縣”)叉河鎮(zhèn)海南金昌金礦有限公司井下+63米水平臨時(shí)通風(fēng)天井發(fā)生一起片幫事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元人民幣。
事故發(fā)生后，昌江縣政府高度重視，當(dāng)日由縣應(yīng)急管理局牽頭會同縣公安局、縣自然資源和規(guī)劃局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣總工會、叉河鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置和現(xiàn)場勘查取證等工作。2024年11月9日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號)和《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(礦安〔2023〕7號)的規(guī)定，縣政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭會同縣公安局、縣自然資源和規(guī)劃局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣總工會、叉河鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組依法依規(guī)對該起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和研究分析，依法查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昌江縣叉河鎮(zhèn)海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫事故是一起因鑿巖工在井下+63米水平臨時(shí)通風(fēng)天井架設(shè)爬梯準(zhǔn)備檢撬浮石(險(xiǎn)石)工作中違反安全操作規(guī)程，導(dǎo)致天井頂部片幫，砸中作業(yè)人員頭部和胸腹部致死的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本概況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.海南金昌金礦有限公司
海南金昌金礦有限公司位于昌江縣叉河鎮(zhèn)，成立于1997年，法定代表人：陳幫政;礦區(qū)總面積為1.089km2，開采標(biāo)高+160米至-635米，開采方式為地下開采，生產(chǎn)規(guī)模為14.85萬噸/年，事故發(fā)生時(shí)，采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證和營業(yè)執(zhí)照均在有效期。
海南金昌金礦有限公司成立了安全生產(chǎn)委員會，主要負(fù)責(zé)人和分管安全副總經(jīng)理分別擔(dān)任安全生產(chǎn)委員會主任、副主任。安全生產(chǎn)委員會成員由各單位、部門負(fù)責(zé)人組成。安全生產(chǎn)委員會日常工作機(jī)構(gòu)為安全生產(chǎn)委員會辦公室(安委辦)，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)管理工作，安委辦設(shè)在安全生產(chǎn)部。 2.事故地點(diǎn)有關(guān)情況事故地點(diǎn)為井下+63米水平正在施工的通風(fēng)天井，由靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司駐海南金昌金礦項(xiàng)目部(以下簡稱“川靈項(xiàng)目部”)負(fù)責(zé)掘進(jìn)施工，采用普通鉆爆法，施工完成后作為臨時(shí)通風(fēng);天井?dāng)嗝嬉?guī)格為1.5m×1.5m，方位320°，傾角50°左右，高度為45m左右，掘進(jìn)工程量101m³。該天井布置于片巖與花崗質(zhì)糜棱巖接觸帶內(nèi)，圍巖穩(wěn)定性一般;事故發(fā)生時(shí)，該天井已施工傾斜長度為28m。 3.靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司及項(xiàng)目部(工程項(xiàng)目施工承包單位)海南金昌金礦有限公司現(xiàn)有1家外包施工單位，即靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司，該公司為礦山工程施工總承包貳級資質(zhì)，事故發(fā)生時(shí)，該公司施工資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證均在有效期;該公司在海南金昌金礦有限公司設(shè)立項(xiàng)目部，并于2024年7月1日簽訂了《金昌公司安設(shè)工程承包合同》和《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司項(xiàng)目部經(jīng)理為裴某某、副經(jīng)理(主要負(fù)責(zé)人)為周某某、施工隊(duì)長(安全管理人員)為雷某某。上述3人均取得安全管理人員資格證并在有效期。
(二)事故發(fā)生單位安全管理情況
1.部門設(shè)置及安全管理情況
(1)部門設(shè)置
海南金昌金礦有限公司內(nèi)設(shè)10個(gè)部門，分別為經(jīng)理辦、總工辦、安環(huán)部、工程部、技術(shù)部、企管部、財(cái)務(wù)部、綜合辦公室、選礦廠、“川靈項(xiàng)目部”。
(2)“五職礦長”設(shè)置
海南金昌金礦有限公司按要求配備了“五職礦長”，成立了安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，配備了專職安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)礦區(qū)安全生產(chǎn)管理工作;礦長(主要負(fù)責(zé)人)：陳加鶴(長期休假);執(zhí)行總經(jīng)理：沈某某(代行主要負(fù)責(zé)人職責(zé));總工程師：周某某;生產(chǎn)副礦長：胡楊;安全副礦長：張某;機(jī)電副礦長：劉丙智。
(3)安全管理情況
海南金昌金礦有限公司建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人是礦區(qū)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)礦區(qū)安全生產(chǎn)工作，每月組織對礦區(qū)進(jìn)行一次全面安全檢查，每月組織召開礦區(qū)安全例會，研究解決礦區(qū)生產(chǎn)安全問題;礦區(qū)總工程師是礦區(qū)技術(shù)負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)礦區(qū)生產(chǎn)技術(shù)管理工作，分管總工辦，對生產(chǎn)技術(shù)日常管理工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo);生產(chǎn)副礦長負(fù)責(zé)礦區(qū)的生產(chǎn)計(jì)劃和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，分管工程技術(shù)部、生產(chǎn)部，負(fù)責(zé)分析研究推進(jìn)生產(chǎn)工作，每天做好生產(chǎn)作業(yè)安排;安全副礦長是礦區(qū)安全生產(chǎn)的直接責(zé)任人，分管安環(huán)部，負(fù)責(zé)礦區(qū)日常井下開采安全生產(chǎn)管理工作，每天安全員等管理人員下井檢查安全生產(chǎn)工作情況，及時(shí)檢查和處理安全隱患和安全問題，定期組織召開班組安全會議和礦區(qū)安全會議，研究解決生產(chǎn)安全問題;機(jī)電副礦長是礦區(qū)機(jī)電設(shè)備負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備管理工作，分管機(jī)電設(shè)備部，定期組織下井巡查機(jī)電設(shè)備運(yùn)行情況，輔助解決日常機(jī)電設(shè)備各類問題，以確保機(jī)電設(shè)備正常運(yùn)行。
海南金昌金礦有限公司對“川靈項(xiàng)目部”實(shí)施統(tǒng)一管理，配備了采礦、機(jī)電、地質(zhì)、地測等工程技術(shù)人員，對“川靈項(xiàng)目部”進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、安全生產(chǎn)績效考核等。
(三)事故當(dāng)班作業(yè)情況
11·01事故當(dāng)日，安全設(shè)施重大變更基建工程施工當(dāng)班計(jì)劃5個(gè)工作面，計(jì)劃入井人員11人，實(shí)際入井11人，一是II號井(安設(shè)工程井)：當(dāng)班3個(gè)工作面，包括二中段反井鉆硐室掘進(jìn)當(dāng)班有2名鑿巖工作業(yè)。二中段運(yùn)輸巷風(fēng)水管路改造當(dāng)班3個(gè)工人;+63米水平臨時(shí)通風(fēng)天井掘進(jìn)當(dāng)班2名鑿巖工(事故發(fā)生工作面);二是III號井(安設(shè)工程井)：當(dāng)班有兩個(gè)工作面，包括八中段南西泄水巷道掘進(jìn)，當(dāng)班有2名鑿巖工作業(yè);八中段水倉掘進(jìn)，當(dāng)班有2名鑿巖工作業(yè)。
(四)事故發(fā)生經(jīng)過
2024年11月1日上午6時(shí)30分，事故死者李某某和同班作業(yè)人員楊萬輝入井，攜帶安全繩、排險(xiǎn)桿等工具到達(dá)事故作業(yè)地點(diǎn)后，進(jìn)行鑿巖作業(yè)前的爬梯架設(shè)和撬毛除險(xiǎn)，上午8時(shí)20分左右二人在架設(shè)爬梯過程中，天井頂部發(fā)生片幫，片幫掉落的約幾十公斤巖石砸中了事故死者李某某后其摔倒在渣石堆上(見事故現(xiàn)場示意圖和現(xiàn)場圖片)。
事故現(xiàn)場示意圖
事故現(xiàn)場現(xiàn)場傷員倒地處 事故發(fā)生天井片幫處
事故現(xiàn)場帶有血跡的石塊
(五)人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.該起事故共造成1人死亡，沒有其他人員受傷和財(cái)產(chǎn)損失。事故死者情況：李某某、性別：男;民族：漢族，年齡：51歲 ;家庭住址：重慶市巫山縣騾坪鎮(zhèn)金水村3組身份證號碼：512xxxxxxxxxxxx095。系海南金昌金礦有限公司“川靈項(xiàng)目部”鑿巖工。
2.根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T-6721)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元人民幣。
二、事故應(yīng)急處置情況
(一)事故信息報(bào)告及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，同班作業(yè)人員楊萬輝看到受傷的李某某癱倒在渣石堆上，頭部留了很多血，不敢貿(mào)然施救，于8時(shí)30分左右升井到井口辦公室向值班井長李召學(xué)報(bào)告;李召學(xué)接到報(bào)告后立即組織項(xiàng)目部人員下井施救，并于8時(shí)46分向公司安全副總張某電話報(bào)告井下事故情況;8時(shí)47分，張某向公司執(zhí)行總經(jīng)理沈某某電話報(bào)告事故情況;9時(shí)，海南金昌金礦有限公司安全副礦長張某向縣應(yīng)急局電話報(bào)告事故發(fā)生情況，10時(shí)51分縣應(yīng)急管理局電話報(bào)告省應(yīng)急管理廳、國家礦山安全監(jiān)察局廣東局。
事故上報(bào)完后鑿巖工楊萬輝、值班井長李召學(xué)兩人協(xié)同工程部經(jīng)理蘇家勇趕往事故現(xiàn)場組織救護(hù)。期間項(xiàng)目部現(xiàn)場負(fù)責(zé)人何長元于8時(shí)46分撥打120急救電話。8時(shí)55分左右受傷人員由項(xiàng)目部救援人員救援升井，升井后的傷員頭部有較大的頭皮撕裂傷，但神志清醒，能簡單的交流，隨后經(jīng)簡單的包扎后由項(xiàng)目部派皮卡車將傷者送往醫(yī)院。運(yùn)送途中在叉壩公路交叉口500米左右的位置與前來救援的120急救車匯合，醫(yī)護(hù)人員接到傷者后對傷者現(xiàn)場進(jìn)行了急救，急救時(shí)長約四十分鐘，約9時(shí)42分宣布搶救無效死亡。
(二)政府有關(guān)部門應(yīng)急處置情況
2024年11月1日9時(shí)，昌江縣應(yīng)急局接到事故報(bào)告后，立即通知縣公安局、縣資規(guī)局、綜合行政執(zhí)法局、縣總工會、叉河鎮(zhèn)政府等部門和單位的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等部門人員，第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場開展事故救援，并組織撤離井下作業(yè)人員，責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓。
(三)事故善后處理情況
11月4日凌晨，遇難者家屬一行8人抵達(dá)昌江縣，現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援組安排項(xiàng)目部與死者家屬對接，安撫家屬情緒，商談賠償事宜。11月9日下午達(dá)成總額160萬元賠償協(xié)議，11月10日上午遇難者尸體火化離瓊，礦區(qū)社會穩(wěn)定。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因：
李某某(死者)，安全意識淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在天井口架設(shè)爬梯過程中違反安全操作規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行先進(jìn)行安全確認(rèn)后再作業(yè)的規(guī)程要求，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域架設(shè)爬梯，且站位不當(dāng)，導(dǎo)致被天井上部片幫掉落的巖石砸中頭部和胸腹部，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，是事故的直接原因。
(二)事故間接原因：
1.“川靈項(xiàng)目部”對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，針對性不強(qiáng)，班前會議流于形式，沒有有效的告知作業(yè)人員崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防處理措施;導(dǎo)致員工安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識不足，冒險(xiǎn)作業(yè)。
2.“川靈項(xiàng)目部”安全管理缺失，未嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計(jì)施工，對風(fēng)險(xiǎn)較高作業(yè)安全檢查和確認(rèn)工作履職不到位，風(fēng)險(xiǎn)防范措施監(jiān)督落實(shí)不到位。
3.靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對公司所屬項(xiàng)目部從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)管不到位，未有效履行安全管理職責(zé)，監(jiān)督檢查不到位。
4.海南金昌金礦有限公司對施工項(xiàng)目部監(jiān)督管理不到位，對此類天井施工工藝存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，沒有采用新方法新工藝;井下基建工程未建立通訊設(shè)施，現(xiàn)場事故處置過程過長。
5.海南金昌金礦有限公司頂板分級管理制度不健全，各層級安全管理責(zé)任壓的不實(shí)不細(xì)，分管井長和安全管理人員現(xiàn)場履行安全管理責(zé)任不到位。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)調(diào)查事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號)和國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，并提出如下處理建議：
(一)對事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，未有效落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控不全面。對所屬項(xiàng)目部員工的安全培訓(xùn)教育工作不實(shí)不細(xì)，未達(dá)到預(yù)期效果，員工安全意識淡薄，安全責(zé)任意識不強(qiáng)，部分鑿巖工不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，違反安全操作規(guī)程作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條有關(guān)規(guī)定，對該起事故負(fù)主要責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條2第一款第一項(xiàng)之規(guī)定對該單位實(shí)施行政處罰，并將處理情況報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
2.海南金昌金礦有限公司，對外包工程的安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識、分級管控、隱患排查治理工作不扎實(shí)不徹底，對“川靈項(xiàng)目部”的安全監(jiān)督檢查不力，違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第78號修正)第三條及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條1有關(guān)規(guī)定，對該起事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定對該單位實(shí)施行政處罰，將處理情況報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
3.對昌江縣應(yīng)急管理局的處理建議
昌江縣應(yīng)急管理局落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和綜合監(jiān)管責(zé)任不到位，對海南金昌金礦有限公司、“川靈項(xiàng)目部”的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。建議由縣政府分管縣領(lǐng)導(dǎo)約談應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人及分管負(fù)責(zé)人。
(二)對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員
李某某，男，群眾，51歲，身份證號：512xxxxxxxxxxxx095，事故發(fā)生時(shí)為“川靈項(xiàng)目部”鑿巖工，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。
2.對張某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
張某某，男，群眾，61歲，身份證號：411xxxxxxxxxxxx037，靈寶市川靈礦業(yè)有限責(zé)任公司臨時(shí)主要負(fù)責(zé)人，因未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格督促、檢查所屬項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作，對該起事故負(fù)有主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)規(guī)定給予張某某行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
3.對裴某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
裴某某，男，群眾，52歲，身份證號：410xxxxxxxxxxxx512，為“川靈項(xiàng)目部”項(xiàng)目經(jīng)理，對本項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，是本項(xiàng)目部安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，存在未落實(shí)本項(xiàng)目部全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對項(xiàng)目部的安全教育工作和施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負(fù)有主要管理責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條之規(guī)定，建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條6之規(guī)定給予裴某某行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)給縣應(yīng)急管理局備案。
4.對周某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
周某某，男，群眾，34歲，身份證號碼：612xxxxxxxxxxxx51X，為“川靈項(xiàng)目部”副經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部生產(chǎn)安全管理組織工作，施工現(xiàn)場安全管理及履職不到位、隱患排查治理不到位，對該起事故負(fù)有主要管理責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條5之規(guī)定，建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予周某某行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)給縣應(yīng)急管理局備案。
5.對雷某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
雷某某，男，群眾，51歲，身份證號碼：512xxxxxxxxxxxx716，為“川靈項(xiàng)目部”施工隊(duì)長(安全管理人員)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)的管理工作，安全生產(chǎn)管理履職不到位，對公司項(xiàng)目部施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查治理不到位，對該起事故負(fù)有主要管理責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條5之規(guī)定，建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條5之規(guī)定給予雷某某行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)給縣應(yīng)急管理局備案。
6.對沈某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
沈某某，男，中共黨員，56歲，身份證號碼：340xxxxxxxxxxxx03X，為海南金昌金礦有限公司主要負(fù)責(zé)人，對本礦區(qū)安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人履職不到位，對外包工程的安全生產(chǎn)工作負(fù)有主體責(zé)任，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負(fù)有主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條3之規(guī)定，建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條4第一款第一項(xiàng)規(guī)定給予沈某某行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
7.對張某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
張某，男，中共黨員，42歲，身份證號碼：150xxxxxxxxxxxx17X,為海南金昌金礦有限公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦區(qū)生產(chǎn)安全管理組織工作，安全生產(chǎn)管理履職不到位，隱患排查治理不到位，對該起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條5之規(guī)定，建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條6之規(guī)定給予張某行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)給縣應(yīng)急管理局備案。
8.對周某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
周某某，男，群眾，43歲，身份證號碼：430xxxxxxxxxxxx830，為海南金昌金礦有限公司工程技術(shù)總監(jiān)，負(fù)責(zé)本礦區(qū)工程設(shè)計(jì)技術(shù)指導(dǎo)及管理工作，對礦山設(shè)計(jì)技術(shù)指導(dǎo)及管理工作落實(shí)不到位，導(dǎo)致礦山設(shè)計(jì)技術(shù)指導(dǎo)和管理存在漏洞，對該起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條5之規(guī)定，建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條6之規(guī)定給予周某某行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)給縣應(yīng)急管理局備案。
五、整改和防范措施建議
為深刻汲取事故教訓(xùn)，針對該起事故暴露出的主要問題，舉一反三，有效防范類似事故發(fā)生，提出以下防范措施建議。
(一)汲取事故教訓(xùn)，樹牢安全發(fā)展理念。事故有關(guān)企業(yè)要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神。認(rèn)真落實(shí)《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》《國務(wù)院安委會關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》要求以及國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于安全生產(chǎn)工作部署要求，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，按照《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故警示教育工作的通知》(礦安〔2024〕67號)，將該起事故制作成警示教育片做為企業(yè)日后事故警示教育。
(二)強(qiáng)化技術(shù)保障，全面提升企業(yè)安全管理水平。嚴(yán)格按照《施工組織設(shè)計(jì)》施工，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。把各項(xiàng)措施工程納入工程監(jiān)理范圍，三方齊抓共管，確保安全管理無盲區(qū);補(bǔ)充修訂《海南金昌金礦有限公司頂板分級管理制度》，并在培訓(xùn)過程中作為重點(diǎn)進(jìn)行講解;完善井下基建工程通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，在井下基建工程施工作業(yè)和采掘施工作業(yè)中段車場、主運(yùn)輸巷道岔路口和距工作面50米處，安裝通訊聯(lián)絡(luò)電話;
修訂風(fēng)險(xiǎn)分級管理手冊，進(jìn)行培訓(xùn)并印發(fā)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查手冊單行本，做到人手一冊。
(三)礦山企業(yè)要加強(qiáng)對外包工程的安全管理。礦山企業(yè)要認(rèn)真履行建設(shè)單位的主體責(zé)任，將承包單位及其項(xiàng)目部納入本單位的安全管理體系，實(shí)行統(tǒng)一管理，對施工現(xiàn)場安全管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)督促整改。
(四)外包工程施工單位要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理。外包工程施工單位要認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場管理責(zé)任，依法對其施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，完善作業(yè)現(xiàn)場各項(xiàng)安全防護(hù)措施，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握必需的安全生產(chǎn)知識和操作技能，推動全員開展事故隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場事故隱患及違規(guī)行為要及時(shí)處置。
(五)嚴(yán)格監(jiān)督檢查，強(qiáng)化礦山安全監(jiān)管工作。各級黨委、政府要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，真正擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)方面重大突出問題，及時(shí)督促各級監(jiān)管部門認(rèn)真履行職責(zé)，推動壓實(shí)各層級安全生產(chǎn)責(zé)任。要切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識和底線思維，以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，抓細(xì)抓實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全監(jiān)管，切實(shí)抓好礦山事故防范工作。
海南金昌金礦有限公司“11·01”
一般冒頂片幫事故調(diào)查組
2024年12月25日
