2021年11月4日2時10分左右，溫州興安礦山建設有限公司金昌分公司作業(yè)人員在金川集團公司龍首礦采礦四工區(qū)作業(yè)時發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡，1人重傷。
事故發(fā)生后，金川集團公司向金昌市應急管理局進行報告，接報后市應急管理局立即組織人員趕赴事故現(xiàn)場進行勘查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，市政府于11月5日成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調查組，同時聘請相關專家提供技術支持。
事故調查組嚴格依據(jù)“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查詢問、技術分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和防范措施。
經(jīng)事故調查組認定，金川集團公司龍首礦“11.4” 是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，事故類型為冒頂片幫事故。
一、事故相關單位概況
(一)金川集團公司龍首礦(以下簡稱“龍首礦”)。龍首礦于1962年6月建礦，主要承擔金川鎳礦Ⅰ礦區(qū)和Ⅲ礦區(qū)的開采任務，礦區(qū)面積2.0541平方公里。現(xiàn)有職工1530人，下設12個工區(qū)(其中6個采礦工區(qū)，6個輔助生產(chǎn)工區(qū))，內設8個管理職能科室。持有原國土資源部頒發(fā)的《采礦許可證》，證號:C1000002015043220138153，有效期至2047年01月17日;持有金昌市應急管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證號:(甘金)FM安許證字(0013)，有效期至2023年8月26日。主要負責人、安全管理人員均取得相應的安全管理資格證書。
(二)溫州興安礦山建設有限公司。溫州興安礦山建設有限公司公司成立于2005年12月，具有礦山工程施工總承包壹級資質。持有浙江省應急管理廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：(浙)FM安許證字〔2021〕CCJ013，有效期至2024年8月29日;持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，證書編號：D233021506，有效期至2021年12月31日。
(三)溫州興安礦山建設有限公司金昌分公司(以下簡稱“溫州興安金昌分公司”)。溫州興安金昌分公司成立于2012年9月，主要承擔龍首礦東采區(qū)E1105-1105行、中采區(qū)、西一采區(qū)作業(yè)區(qū)的采礦、掘進和返修工程。現(xiàn)有員工360人，設有5個職能科室，15個采礦施工隊，1個后勤維修保障組。主要負責人、安全管理人員均取得相應的安全管理資格證書。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
(一)事故經(jīng)過
11月3日21時左右，溫州興安金昌分公司施工隊當班作業(yè)人員徐紅章、張學功、張國儒、汪具才、王鵬川等五人到達龍首礦采礦四工區(qū)1040中段東1101H采場17分層，由作業(yè)班長徐紅章進行工作任務分派。
21時10分左右，在龍首礦當班安全員鄧興文，龍首礦采礦四工區(qū)現(xiàn)場值班員白亮、當班安全員王碩東等人監(jiān)護下，作業(yè)人員進行檢撬確認，隨后鄧興文等人進入東10號進路掌子面附近查看頂板裂縫情況(上班交接事項)。查看完現(xiàn)場情況，鄧興文等安排作業(yè)班長徐紅章再架兩架木棚支護，并要求作業(yè)人員未完成支護前不允許進行其他作業(yè)，交待完畢后，上述人員又到東12進路(與東10號進路掌子面中心距離約9米)進行檢撬作業(yè)。
22時50分左右，鄧興文、白亮、王碩東離開作業(yè)區(qū)域。徐紅章安排汪具才、張國儒到西1101H采場進行打眼放炮作業(yè)，徐紅章和王鵬川到東12號進路進行打眼作業(yè)，張學功駕駛鏟運機到東10號進路出礦。23時50分左右，東12號進路進行爆破作業(yè)。
4日1時30分左右，汪具才和張國儒從西1101H采場完成作業(yè)返回。徐紅章安排張國儒到1100中段下料，汪具才、王鵬川到東10號進路掌子面進行架棚支護作業(yè)，徐紅章和張學功在進路口準備架棚所需木料。
2時10分左右，張學功聽到有礦石垮落的聲音，立即喊徐紅章一同到10號進路掌子面查看情況，進去后看到汪具才身體被塌落的礦石掩沒，只有頭露出在外面，王鵬川被塌落礦石埋沒。
(二)救援情況
事故發(fā)生后，徐紅章、張學功與隨后趕來的張國儒一起，用手耙子將垮落礦石撥開后，先后將汪具才、王鵬川兩人抬到距垮落點10米左右位置平放在地上。隨后徐紅章跑到進路外向王碩東電話報告事故情況，接報后王碩東向值班領導白亮電話進行報告，并安排人員到應急庫去取擔架。
2時30分左右，王碩東、白亮等人陸續(xù)趕到現(xiàn)場，隨后救援人員將汪具才、王鵬川用擔架抬往井口，通過罐籠送至地表。
3時20分左右，受傷人員到達地表后，立即被送往金昌市中心醫(yī)院救治。
4時58分，汪具才經(jīng)搶救無效死亡。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
本起事故造成1人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失：45萬元。
死亡人員：汪具才，男，36歲，甘肅漳縣人，溫州興安金昌分公司勞務人員;受傷人員：王鵬川，男，45歲，甘肅古浪人，溫州興安金昌分公司勞務人員。
四、事故原因分析
(一)直接原因
事故發(fā)生位置處于東1101H采場17分層東10號進路與東1103H采場17分層西9號進路連接處，兩條進路連接位置充填體頂板存在約1.5米高差，存在粘、夾礦現(xiàn)象。受現(xiàn)場作業(yè)空間限制，連接處頂板粘、夾礦未能得到及時辨識和徹底處理，兩名作業(yè)人員在連接位置進行架設木棚支護作業(yè)時，頂板右側粘、夾礦垮落，是導致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.溫州興安金昌分公司。未嚴格落實隱患排查治理、安全檢查、支護作業(yè)規(guī)程等相關規(guī)章制度，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患沒有及時消除;施工隊未按規(guī)定指派作業(yè)點安全監(jiān)護人;現(xiàn)場安全管理缺位;未嚴格執(zhí)行領導交接班制度，帶班領導不按照制度規(guī)定進行交接班，對上一班作業(yè)時出現(xiàn)的風險隱患不掌握，造成現(xiàn)場作業(yè)情況交接和管理出現(xiàn)斷檔。
2.龍首礦采礦四工區(qū)。執(zhí)行隱患排查治理相關制度不嚴格，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患作業(yè)前準備和防護工作不足，在東10號進路掌子面附近同時出現(xiàn)頂板裂縫和存在粘、夾礦隱患交疊的情況下，未認真分析制定整改措施并及時督促消除。
3.龍首礦。安全發(fā)展理念樹立不牢固，對作業(yè)現(xiàn)場的特殊情況重視不夠，針對東10號進路與西9號進路連接處充填體頂板存在高差，礦巖破碎、完整性差、礦石出現(xiàn)蝕變等情況，未研究制定相應安全防范措施，對東10號進路掌子面附近同時出現(xiàn)頂板裂縫和存在粘、夾礦隱患的風險認識不足，沒有督促制定針對性措施。
五、事故責任認定及處理建議
經(jīng)事故調查分析和責任認定，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規(guī)，事故調查組提出以下處理建議：
(一)對責任單位的處理建議
溫州興安金昌分公司未嚴格執(zhí)行隱患排查治理、領導帶班下井交接班、安全監(jiān)護等制度，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺位，對此次事故的發(fā)生承擔主要責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條(一)之規(guī)定，對溫州興安金昌分公司給予行政處罰。
(二)對溫州興安金昌分公司責任人員的處理建議
1.徐紅章，溫州興安金昌分公司施工隊班長，未嚴格落實崗位安全責任，在組織作業(yè)時未嚴格督促作業(yè)人員落實崗位風險隱患辨識，對此次事故的發(fā)生負有主要責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對徐紅章給予行政處罰。
2.楊小兵，溫州興安金昌分公司當班安全員，未及時督促消除安全隱患，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺位，對此次事故的發(fā)生負有主要責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對楊小兵給予行政處罰。
3.魏永忠，溫州興安金昌分公司施工隊隊長，未嚴格按照《溫州興安金昌分公司安全監(jiān)護規(guī)定》指派當班作業(yè)點安全監(jiān)護人，對此次事故的發(fā)生負有重要責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對魏永忠給予行政處罰。
4.韓廣，溫州興安金昌分公司安全經(jīng)理，未嚴格執(zhí)行領導帶下井交接班制度，履行帶班下井職責不力，對此次事故的發(fā)生負有直接領導責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對韓廣給予行政處罰。
5.鄭攀弟，溫州興安金昌分公司副總經(jīng)理，東采區(qū)安全負責人，未嚴格履行安全管理職責，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患未督促及時消除，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對鄭攀弟給予行政處罰。
6.吳西湖，溫州興安金昌分公司負責人，對本單位安全管理規(guī)章制度督促落實不力，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患未督促及時消除，對此次事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)之規(guī)定，對吳西湖處以上一年度收入40%的行政處罰。
(三)對龍首礦責任人員的處理建議
1.王碩東，龍首礦采礦四工區(qū)現(xiàn)場當班安全員，未嚴格履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責，未在現(xiàn)場督促及時消除安全隱患，對此次事故的發(fā)生負有重要責任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予王碩東行政記過處分。
2.白亮，龍首礦采礦四工區(qū)副主任、現(xiàn)場值班員(副科級)，未嚴格履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責，對安全隱患可能造成的后果預判不夠，未在現(xiàn)場督促及時消除事故隱患，也未指定專人現(xiàn)場監(jiān)督落實整改，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予白亮行政記過處分。
3.和乾元，龍首礦采礦四工區(qū)分管安全副主任(副科級)，未嚴格落實屬地管理責任、督促外來施工單位嚴格落實安全管理制度，未及時組織消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予和乾元行政警告處分。
4.彭倫，龍首礦采礦四工區(qū)主任(正科級)，未督促做好外來施工單位安全管理，未及時組織消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予彭倫行政警告處分。
5.馮濤，龍首礦副總工程師(副處級)，負責東采區(qū)的采掘工程質量、通風、充填并協(xié)助管理現(xiàn)場生產(chǎn)安全，對東10號進路與西9號進路連接處充填體頂板存在高差、應力集中，礦巖完整性差、礦石出現(xiàn)蝕變等情況，未研究制定相應措施保證安全生產(chǎn)，未及時督促消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議金川集團公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予馮濤行政警告處分。
6.張忠，龍首礦分管安全副礦長(副處級)，對東10號進路與西9號進路連接處充填體頂板存在高差、應力集中，礦巖完整性差、礦石出現(xiàn)蝕變等情況，未研究制定相應措施保證安全生產(chǎn)，對本單位安全管理人員不嚴格履職情況失察失管，對此次事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議張忠向龍首礦做出書面檢查。
六、事故防范措施
(一)壓實安全生產(chǎn)責任。堅決貫徹“安全第一、生命至上”理念，全面壓實覆蓋全員的安全生產(chǎn)責任制，加強責任制落實情況的監(jiān)督考核。加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護和管理，嚴禁冒險作業(yè)、違章作業(yè)等行為。綜合運用檢查、考核等手段，有效防止制度落實不嚴格、執(zhí)行制度流于形式等情況，堵住安全管理存在的漏洞。
(二)開展隱患排查治理。發(fā)動全員參與，對作業(yè)場所存在的安全隱患全面摸排梳理，深入徹底開展安全隱患排查治理，及時消除事故隱患。特別是在重點場所、復雜環(huán)境、特殊位置作業(yè)時，要仔細進行隱患排查和風險評估，制定針對性強的防護措施，切實保障作業(yè)安全，堅決做到不安全不施工。
(三)深刻吸取事故教訓。召開全員警示教育會議，結合近期發(fā)生的多起事故，深入剖析事故原因，認真反思暴露出的問題，切實制定有效的改進措施，時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，將安全理念貫穿生產(chǎn)全過程，堅決防范和遏制事故發(fā)生。
金川集團公司龍首礦“11.4”事故調查組
2021年12月3日
