新疆庫車偉曄礦業(yè)有限責(zé)任公司“2·10”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

作者：煤礦安全網(wǎng) 2025-05-26 15:02 來源：煤礦安全網(wǎng) 新疆庫車偉曄礦業(yè)有限責(zé)任公司機(jī)電

　　2025年2月10日12時(shí)27分，庫車偉曄礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱偉曄公司)2801綜采工作面發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失165.05萬元。

　　事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委常委、自治區(qū)副主席高度重視并作出重要批示，要求各地督促企業(yè)特別是煤礦企業(yè)做好崗前安全檢查、操作提醒、教育培訓(xùn)，舉一反三，做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)和文件的規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局新疆局(以下簡稱新疆局)會同庫車市人民政府及市應(yīng)急管理局、公安局、總工會，成立偉曄公司“2·10”一般機(jī)電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，依法對該起事故展開調(diào)查，并邀請庫車市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，并總結(jié)事故教訓(xùn)，提出事故防范和整改措施。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，偉曄公司“2·10”一般機(jī)電事故是一起作業(yè)人員在安裝液壓支架過程中違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故單位概況(一)偉曄公司基本情況

　　1.礦井概況

　　偉曄公司南距庫車市區(qū)90km，與217國道有公路連接，交通便利，行政區(qū)劃隸屬庫車市阿格鄉(xiāng)管轄。2007年6月，偉曄公司被列為自治區(qū)煤炭工業(yè)“十一五”發(fā)展規(guī)劃60萬噸/年改擴(kuò)建礦井，2011年開工建設(shè)，2018年通過竣工驗(yàn)收。2022年5月，偉曄公司進(jìn)行股權(quán)重組，其中：庫車金建能源投資有限公司占股86.27%，阿克蘇地區(qū)庫車種羊場(國有股)占股13.73%，偉曄公司為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，法定代表人白某。

　　2.開采技術(shù)條件

　　煤礦井田面積8.0821km2，開采深度+1926m～+1600m，剩余可采儲量3370萬噸。井田范圍內(nèi)含煤12層，可采煤層4層，分別為下5、下7、下8、下10煤層，其中下8煤層平均厚度2.39m，傾角6～8°。煤礦屬低瓦斯礦井，煤層均為自燃煤層，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)類型為中等。

　　3.開拓方式、水平劃分及采區(qū)布置

　　煤礦采用斜井開拓，井田內(nèi)布置3條井筒，即：主斜井、副斜井及回風(fēng)斜井。劃分為一個(gè)開采水平，標(biāo)高為+1732m。以F4斷層為界劃分為兩個(gè)盤區(qū)，一盤區(qū)已開采結(jié)束，目前開采二盤區(qū)。事故發(fā)生時(shí)，井下采掘布局為“一采一備一掘”，即2703綜采工作面，剩余71m回采結(jié)束;2801綜采工作面，正在進(jìn)行液壓支架安裝;下10煤層皮帶大巷掘進(jìn)工作面，設(shè)計(jì)417m，已掘進(jìn)130m。

　　4.持證情況

　　煤礦營業(yè)執(zhí)照證號：916529237637793236，有效期為長期;采礦許可證證號：C6500002018011110145980，有效期至2026年10月22日;安全生產(chǎn)許可證編號：(新)MK安許證〔2022〕005，有效期至2027年9月8日;礦長毛某某安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：650105196610202714，有效期至2026年12月24日。

　　5.安全管理人員配備及職責(zé)分工情況

　　法定代表人白某，負(fù)責(zé)煤礦全面工作，代表公司監(jiān)督煤礦安全生產(chǎn)工作;礦長毛某某，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作;總工程師姜某某，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作;安全副礦長李某某，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作;生產(chǎn)副礦長王某某，負(fù)責(zé)生產(chǎn)計(jì)劃實(shí)施和生產(chǎn)協(xié)調(diào)等工作;機(jī)電副礦長楊某某，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理工作;安全總監(jiān)何某，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。同時(shí)煤礦配備了采煤、掘進(jìn)、通防、機(jī)電、地測防治水、地質(zhì)等副總工程師，協(xié)助五職礦長抓好分管范圍內(nèi)的工作。

　　煤礦設(shè)置信息調(diào)度指揮中心、安環(huán)科等8個(gè)職能管理科室和綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)等5個(gè)區(qū)隊(duì)。全礦現(xiàn)有職工258人，其中管理和技術(shù)51人，特種作業(yè)人員87人。

　　6.勞動施工組織

　　2024年5月30日，偉曄公司與內(nèi)蒙古康寧爆破有限責(zé)任公司(以下簡稱康寧爆破公司)簽訂了技術(shù)服務(wù)合同，承擔(dān)2703綜采工作面安裝、回撤及2801綜采工作面安裝工程。煤礦實(shí)行“三八”工作制，夜班0時(shí)至8時(shí)，早班8時(shí)至16時(shí)，中班16時(shí)至24時(shí)。

　　7.人員定位及工業(yè)視頻系統(tǒng)

　　煤礦采用KJ251型人員精準(zhǔn)定位管理系統(tǒng)，井下安裝KTW118K(E)型基站42臺，KJ251-D2礦用本安型讀卡器18臺;建有KJ526(A)型圖像監(jiān)視系統(tǒng)，安裝KBA12J型工業(yè)視頻攝像頭106臺，其中2801綜采工作面安裝工業(yè)視頻攝像頭6臺，安設(shè)在上端頭下部26米處的攝像頭監(jiān)控液壓支架安裝作業(yè)。 (二)施工單位基本情況

　　1.康寧爆破公司基本情況

　　康寧爆破公司成立于2008年，具有礦山工程施工總承包壹級、機(jī)電工程施工總承包二級資質(zhì)，主要從事煤礦開采整體托管及礦建、爆破、安裝等業(yè)務(wù)?？祵幈乒驹趦?nèi)蒙古、新疆等地設(shè)立了9個(gè)區(qū)域分公司，法定代表人魏正。

　　康寧爆破公司新疆公司(以下簡稱新疆公司)業(yè)務(wù)分為露天和井工兩個(gè)板塊，下設(shè)安全監(jiān)察部、井隧事業(yè)部等6個(gè)部室。井工板塊負(fù)責(zé)人楊某某，全面負(fù)責(zé)井工板塊業(yè)務(wù)管理;井隧事業(yè)部總經(jīng)理康某某，具體負(fù)責(zé)井工煤礦礦建、安裝回撤等工程。

　　2.項(xiàng)目部基本情況

　　2024年12月10日，康寧爆破公司與偉曄公司簽訂了“偉曄公司2801綜采工作面安裝及2703綜采工作面回撤工程”安全生產(chǎn)管理協(xié)議，成立了內(nèi)蒙古康寧爆破有限責(zé)任公司克孜庫坦煤礦項(xiàng)目部(以下簡稱項(xiàng)目部)。

　　項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人王某某，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理工作;技術(shù)負(fù)責(zé)人孫某某，負(fù)責(zé)技術(shù)管理、職工培訓(xùn)工作;生產(chǎn)副經(jīng)理李某某，負(fù)責(zé)安裝組織工作;機(jī)電副經(jīng)理申某某，負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備管理工作;綜合科科長朱某某，負(fù)責(zé)地面協(xié)調(diào)工作。以上人員均取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并在有效期內(nèi)。 (三)2801綜采工作面安裝情況

　　1.基本情況

　　2801綜采工作面運(yùn)輸巷凈斷面18.02m2，長度1180m;回風(fēng)巷凈斷面13.5m2，長度1180m;切眼長度174m，寬度7.7m，高度3.45m，凈斷面26.56m2，平均坡度6°。切眼內(nèi)安設(shè)1臺KDC256/90YC型防爆電動齒軌卡軌機(jī)車(以下簡稱卡軌車)、1臺TYA-500(A)液壓支架調(diào)移裝置(以下簡稱叉車，見圖1)，鋪設(shè)900mm卡軌車專用軌道;叉車與卡軌車之間使用長度為0.8m的銷軸連桿連接。叉車操控系統(tǒng)有遠(yuǎn)程和固定兩種方式，煤礦現(xiàn)場安裝作業(yè)采用固定式操控系統(tǒng)，操控閥組安設(shè)在叉車和卡軌車之間偏左位置。

　　圖1 叉車實(shí)物圖

　　2.安裝工序及安裝工藝

　　2801綜采工作面計(jì)劃安裝基本液壓支架112架、過渡液壓支架6架、端頭液壓支架2架、回風(fēng)巷超前液壓支架3架、運(yùn)輸巷超前液壓支架3架。為縮短生產(chǎn)接續(xù)時(shí)間，煤礦決定從2801綜采工作面切眼上口自上而下先安裝新采購到礦的91架基本液壓支架。待2703綜采工作面回采結(jié)束后，將剩余的21架基本架、超前液壓支架、轉(zhuǎn)載機(jī)等設(shè)備回撤安裝到2801綜采工作面。

　　煤礦在2801運(yùn)輸巷1100m處設(shè)置組裝硐室。地面解體的液壓支架組件在組裝硐室完成組裝后通過平板車轉(zhuǎn)運(yùn)至2801切眼下口叉車上，使用叉車左、右起吊臂牽引鏈勾住液壓支架頂梁工藝孔進(jìn)行固定，再用卡軌車將叉車推運(yùn)至2801綜采工作面。

　　叉車使用維護(hù)說明書規(guī)定：液壓支架到達(dá)既定安裝位置后，將叉車駐車穩(wěn)固，防止叉車偏移下滑。安裝液壓支架時(shí)先對支架調(diào)向，使液壓支架正對安裝位置;再伸出叉車叉腿，調(diào)整車輪升降缸帶動叉車平臺前部降低，后部升起，使叉車平臺整體形成緩坡，以便在下放液壓支架過程中起到緩沖作用;然后邊放松起吊臂牽引鏈，邊用推架缸推動液壓支架，保持液壓支架受力平衡，反復(fù)幾次將液壓支架整體推至叉腿上;最后撤回叉腿，完成安裝。

　　3.安裝進(jìn)展情況

　　2024年12月10日，偉曄公司組織項(xiàng)目部人員進(jìn)行新入礦崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括2801綜采工作面安裝作業(yè)規(guī)程、安裝安全技術(shù)措施、崗位操作安全規(guī)程、安全生產(chǎn)責(zé)任制、自救互救等內(nèi)容。12月20日，項(xiàng)目部人員開始2801綜采工作面安裝前期準(zhǔn)備工作;2025年1月20日早班，開始2801綜采工作面液壓支架安裝工作，至1月24日春節(jié)放假前已安裝10架。2月6日，經(jīng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全培訓(xùn)后繼續(xù)進(jìn)行液壓支架安裝。事故發(fā)生時(shí)，正在安裝第24架液壓支架。 (四)安全管理情況

　　1.項(xiàng)目部安全管理情況

　　項(xiàng)目部未設(shè)置安全副經(jīng)理、專職安全員;事故發(fā)生時(shí)，項(xiàng)目部共有31人，其中僅有4人現(xiàn)場工作經(jīng)驗(yàn)超過1年;使用卡軌車配合叉車安裝新工藝后未開展“四新”教育培訓(xùn);項(xiàng)目部每班均安排1名管理人現(xiàn)場帶班，事故當(dāng)班帶班機(jī)電副經(jīng)理申某某，未到液壓支架安裝地點(diǎn)檢查安全作業(yè)情況。

　　2.新疆公司對項(xiàng)目部安全管理情況

　　新疆公司未督促項(xiàng)目部制定下發(fā)安全管理制度和各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未審查《2801綜采工作面安裝作業(yè)規(guī)程》。2801綜采工作面安裝以來未對項(xiàng)目部開展安全檢查。

　　3.偉曄公司對項(xiàng)目部安全管理情況

　　偉曄公司與康寧爆破公司簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議明確“甲方負(fù)責(zé)安全管理主體責(zé)任，對項(xiàng)目施工進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，建立健全安全管理制度”，煤礦未按照協(xié)議建立外委施工隊(duì)伍管理相關(guān)管理制度，未安排項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人參加煤礦安全辦公會議。

　　2801綜采工作面安裝作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施由項(xiàng)目部編制，報(bào)煤礦逐級審批。煤礦在審批過程中，未指出作業(yè)規(guī)程中液壓支架安裝工藝套用原絞車牽引叉車安裝工藝、安全技術(shù)措施未明確叉車駐車穩(wěn)固方式、防滑措施、安全監(jiān)護(hù)、叉車司機(jī)站位等內(nèi)容。

　　煤礦先后對項(xiàng)目部檢查6次，共提出26條問題，在發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部部分人員不會組裝支架、操作絞車不熟練等問題后沒有及時(shí)停止安裝作業(yè)，而是讓項(xiàng)目部邊進(jìn)行安裝作業(yè)邊增加人員和開展培訓(xùn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和事故應(yīng)急處置評估等情況 (一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2月10日8時(shí)，項(xiàng)目部帶班機(jī)電副經(jīng)理申某某組織召開班前會，當(dāng)班出勤7人。申某某安排班長兼叉車、卡軌車司機(jī)張某某(遇難者)轉(zhuǎn)運(yùn)液壓支架，劉某某配合作業(yè);杜某某、劉某組裝液壓支架;賀某某、楊某某開絞車;何某某在地面干雜活。

　　9時(shí)30分，張某某等6名作業(yè)人員到達(dá)2801運(yùn)輸巷組裝硐室，夜班人員已完成24#液壓支架組裝。11時(shí)36分，張某某、劉某某、杜某某、劉某4人將液壓支架轉(zhuǎn)運(yùn)至叉車并使用起吊臂牽引鏈對液壓支架固定。12時(shí)05分，張某某操作卡軌車推移叉車將24#液壓支架運(yùn)至安裝位置，杜某某、劉某返回組裝硐室組裝液壓支架，劉某某配合張某某安裝支架。

　　12時(shí)20分，張某某站在叉車和卡軌車之間操作叉車操控閥對液壓支架調(diào)向后，安排劉某某將液壓支架左側(cè)起吊臂掛鉤摘掉，使用推架缸推移液壓支架。此時(shí)，安全副礦長李某某等4名煤礦巡檢人員經(jīng)過安裝地點(diǎn)，要求張某某先停一下，隨后走到23#液壓支架下方。

　　12時(shí)27分，站在叉車右后側(cè)的劉某某提醒張某某“右側(cè)起吊臂太緊，需要松大臂”，張某某回復(fù)說“沒事”。當(dāng)24#液壓支架被推移到叉車叉腿上時(shí)，叉車后部突然翹起，向右擺動，后輪脫軌，叉車下滑，將張某某擠在叉車和卡軌車之間，其面向回風(fēng)巷，叉車操作閥擠入其腹部。李某某向張某某喊話“老張有沒有事”，沒有得到應(yīng)答。 (二)現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及救援過程

　　12時(shí)28分，李某某立即安排劉某某通知在附近進(jìn)行旬度安全檢查的王某某、毛某某等人，組織開展現(xiàn)場救援。

　　12時(shí)31分，王某某等人到達(dá)事故地點(diǎn)，操作卡軌車后退40cm后將張某某救出，其腹部有傷洞，有呼吸和脈搏，喊話沒有回應(yīng)。隨后眾人用簡易擔(dān)架將張某某抬運(yùn)至副斜井井底車場。13時(shí)32分，提升至地面，由井口等待的阿格鄉(xiāng)衛(wèi)生院救護(hù)車運(yùn)往庫車市。14時(shí)45分，到達(dá)庫車市人民醫(yī)院;14時(shí)58分，張某某經(jīng)搶救無效宣布死亡。 (三)事故信息報(bào)告情況

　　2月10日12時(shí)42分，礦長毛某某在2801綜采工作面切眼下口向調(diào)度室打電話安排報(bào)告事故信息;13時(shí)，安全總監(jiān)何某向庫車市應(yīng)急管理局駐礦監(jiān)督員姚某某匯報(bào)事故情況;14時(shí)10分，煤礦向庫車市應(yīng)急管理局書面匯報(bào)事故情況;14時(shí)18分、15時(shí)10分，庫車市應(yīng)急管理局向新疆局電話、書面匯報(bào)事故情況。 (四)事故應(yīng)急處置評估

　　煤礦在事故發(fā)生后及時(shí)啟動了應(yīng)急預(yù)案并立即組織救援，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向庫車市應(yīng)急管理局匯報(bào)了事故情況。2月14日，煤礦與遇難者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，遇難礦工善后事宜處置妥善，礦區(qū)社會生產(chǎn)生活秩序穩(wěn)定。 (五)事故現(xiàn)場勘察情況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于2801綜采工作面開切眼第24#液壓支架安裝處，巷道坡度6°，卡軌車停在軌道上。叉車與卡軌車使用長度為0.8m的銷軸連桿進(jìn)行連接，叉車后輪脫軌，距右側(cè)軌道約0.6m，前右輪升降缸伸出，前左輪升降缸收起。叉車整體呈向右偏轉(zhuǎn)狀態(tài)，叉車與卡軌車最小間距位于左側(cè)，約0.1m(見圖2)。24#液壓支架底座左側(cè)在叉車平臺邊緣，右側(cè)在叉腿上(見圖3)。左起吊臂掛鉤未與24#液壓支架連接，伸出頂在巷道頂板，頂板有滑痕，支護(hù)網(wǎng)破裂，頂板鋼帶變形;右起吊臂掛鉤與液壓支架連接，呈繃緊受力狀態(tài)。底板上有遇難者的自救器。

　　圖2 叉車與卡軌車最小間距圖

　　圖3 事故現(xiàn)場支架位置圖

　　三、事故基本要素

　　(一)事故發(fā)生地點(diǎn)

　　經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)視頻，結(jié)合事故調(diào)查筆錄，認(rèn)定事故發(fā)生地點(diǎn)為：2801綜采工作面開切眼第24#液壓支架安裝處，距開切眼下口141m。 (二)事故發(fā)生時(shí)間

　　根據(jù)現(xiàn)場勘察、聽取調(diào)度錄音電話、查看視頻監(jiān)控錄像，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為：2025年2月10日12時(shí)27分。 (三)事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本起事故造成1人遇難，遇難人員張某某，男，群眾，漢族，46歲，大專學(xué)歷，遼寧省建平縣人，2024年7月入職康寧爆破公司。依據(jù)《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(礦安〔2023〕7號)和有關(guān)統(tǒng)計(jì)規(guī)定，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失165.05萬元。 (四)事故類別及等級

　　依據(jù)《關(guān)于頒發(fā)〈煤礦礦用機(jī)電設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》(煤生字第665號)，本起事故為機(jī)電事故;依據(jù)《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(礦安〔2023〕7號)，本起事故等級為一般事故。四、事故原因分析及性質(zhì) (一)直接原因

　　叉車司機(jī)在下放液壓支架時(shí)違規(guī)摘除左臂牽引鏈，在推移過程中也未及時(shí)放松右臂牽引鏈，致使液壓支架失衡，造成叉車后移動輪脫軌、下滑，將其擠壓在叉車和卡軌車之間的操控閥組上致死。 (二)間接原因

　　1.機(jī)電設(shè)備管理有漏洞。一是叉車與卡軌車連接方式不可靠。叉車與卡軌車之間使用銷軸連桿連接，造成叉車運(yùn)行過程中受力不平衡發(fā)生偏轉(zhuǎn)。二是叉車操控方式選用不合理。采用卡軌車配合叉車安裝工藝，未選用遠(yuǎn)距離遙控操控裝置，人員只能站在叉車與卡軌車之間操控，操作空間狹小，不能滿足現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件。三是叉車未設(shè)置穩(wěn)固裝置。2801綜采工作面自上而下安裝，作業(yè)人員在叉車下方操控，叉車駐車期間未按操作說明書設(shè)置穩(wěn)固裝置。

　　2.安全生產(chǎn)管理有盲區(qū)。一是安全管理履職不到位。當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)、專職安全員均未在安裝現(xiàn)場履職，現(xiàn)場檢查人員未及時(shí)制止叉車司機(jī)違章作業(yè)行為，新疆公司未對項(xiàng)目部開展安全檢查。二是安全管理制度不完善。煤礦既未制定外委施工隊(duì)伍管理制度，也未糾正項(xiàng)目部人員配備不足、安全管理制度不健全等問題。三是“雙控”機(jī)制流于形式。對液壓支架自上而下安裝流程風(fēng)險(xiǎn)辨識不足、管控不力，未及時(shí)排查出新工藝設(shè)備連接、操控方式不合理等事故隱患。

　　3.生產(chǎn)技術(shù)管理有短板。一是作業(yè)規(guī)程編制不規(guī)范。項(xiàng)目部技術(shù)副經(jīng)理不掌握卡軌車配合叉車安裝流程及工藝，編制安裝作業(yè)規(guī)程照抄2703綜采工作面絞車牽引叉車安裝工藝，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場安裝作業(yè)。二是技術(shù)措施內(nèi)容不全。項(xiàng)目部編制的安全技術(shù)措施未明確叉車駐車穩(wěn)固方式、防滑措施、安全監(jiān)護(hù)、叉車司機(jī)站位等內(nèi)容。三是技術(shù)審批把關(guān)不嚴(yán)。項(xiàng)目部、煤礦對作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施審批、會審“走過場”，未根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際及時(shí)修編作業(yè)規(guī)程。

　　4.員工教育培訓(xùn)有差距。一是對新工藝培訓(xùn)不重視。項(xiàng)目部首次采用卡軌車配合叉車安裝液壓支架新工藝后未開展“四新”培訓(xùn)，叉車司機(jī)未按規(guī)定經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證后上崗作業(yè)。二是教育培訓(xùn)缺乏針對性。項(xiàng)目部未獨(dú)立開展職工崗位操作培訓(xùn)，現(xiàn)場作業(yè)人員不能熟練掌握液壓支架安裝工藝和流程。三是教育培訓(xùn)效果差。叉車司機(jī)安全意識淡薄，違章安排摘取叉車牽引鏈、在液壓支架不平衡狀態(tài)下操作，現(xiàn)場人員自保互保意識差，未及時(shí)制止違章行為。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位處理的建議 (一)建議免于處罰人員(1人)

　　張某某，項(xiàng)目部事故當(dāng)班班長兼叉車司機(jī)，安全意識淡薄，違章安排摘取叉車牽引鏈、在液壓支架不平衡狀態(tài)下操作，致使液壓支架失衡造成事故，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員(2人)

　　1.王某某，群眾，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理工作，未正確履行職責(zé)，對作業(yè)規(guī)程編制不規(guī)范失責(zé);未組織開展職工崗位操作培訓(xùn);對液壓支架自上而下安裝流程風(fēng)險(xiǎn)辨識不足、管控不力;組織隱患排查不到位，未及時(shí)排查出新工藝設(shè)備連接、操控方式不合理等事故隱患，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(一)(二)(三)(五)項(xiàng)[1]規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[2]的規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)立案偵查;由有關(guān)部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予其上一年年收入百分之三十的罰款。

　　2.毛某某，中共黨員，煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未正確履行職責(zé)，未組織制定外委施工隊(duì)伍管理制度，也未糾正項(xiàng)目部人員配備不足、安全管理制度不健全等問題;對安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作監(jiān)督不到位;未認(rèn)真組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除安裝作業(yè)存在的事故隱患，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)(三)(五)項(xiàng)[3]規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條第一款[4]規(guī)定，建議有管理權(quán)限的黨組織依照黨紀(jì)黨規(guī)給予其相應(yīng)處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款[5]規(guī)定，建議給予其撤職處分，移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。 (三)建議給予行政處罰處理人員(11人)

　　1.康寧爆破公司及項(xiàng)目部(4人)

　　(1)申某某，群眾，副經(jīng)理，負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備管理等工作，未正確履行職責(zé)，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，未在安裝現(xiàn)場履職，未認(rèn)真檢查安裝作業(yè)安全狀況，未及時(shí)消除事故隱患，以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。