寧夏瑞鴻韋二礦業(yè)有限公司(韋二南井)　“2·10”一般頂板事故調(diào)查報告

　　寧夏瑞鴻韋二礦業(yè)有限公司(韋二南井)　“2·10”事故調(diào)查組

　　2025年3月 2025年2月10日19時24分許，寧夏瑞鴻韋二礦業(yè)有限公司(韋二南井)(以下簡稱韋二南井)110206綜采工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟損失196.2萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》有關(guān)規(guī)定，成立了由國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局牽頭，同心縣應(yīng)急管理局、公安局、總工會參加的韋二南井“2·10”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請專家參與事故調(diào)查。同時，邀請同心縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等方式，認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，提出對事故責(zé)任者的處理建議及防范和整改措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，韋二南井“2·10”事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般頂板生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　1.寧夏瑞鴻能源有限公司(上級公司)基本情況。寧夏瑞鴻能源有限公司2024年7月成立，隸屬于內(nèi)蒙古瑞鴻清潔能源有限責(zé)任公司，公司主營業(yè)務(wù)為煤炭開采、道路貨物運輸、煤炭及制品銷售、煤炭洗選、道路貨物運輸站經(jīng)營、選礦、緊急救援服務(wù)。公司現(xiàn)有煤礦2處，分別為韋二南井、韋二北井，洗煤廠1處。設(shè)置有綜合管理部、人資企管部、財務(wù)部、物資部、銷售部、安全生產(chǎn)部、運營管理部等職能部室。

　　2.韋二南井基本情況。韋二南井隸屬于寧夏瑞鴻能源有限公司。2009年8月，韋二煤礦開工建設(shè)。2016年1月，韋二煤礦停止建設(shè)。2020年4月，經(jīng)自治區(qū)發(fā)展改革委批準(zhǔn)，礦井建設(shè)模式由“一礦一井”調(diào)整為“一礦兩井”，分南、北井建設(shè)，其中韋二南井設(shè)計生產(chǎn)能力90萬噸/年，韋二北井設(shè)計生產(chǎn)能力120萬噸/年。

　　2020年12月，自治區(qū)發(fā)展改革委對韋二南井聯(lián)合試運轉(zhuǎn)進行備案。2022年8月，韋二南井取得安全生產(chǎn)許可證。2024年7月，寧夏瑞鴻能源有限公司通過司法拍賣取得韋二煤礦采礦權(quán)。2024年9月，寧夏瑞鴻能源有限公司成立子公司寧夏瑞鴻韋二礦業(yè)有限公司，用于韋二南井生產(chǎn)經(jīng)營管理。2024年10月，分別取得采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證。

　　礦井屬高瓦斯礦井，煤塵有爆炸危險性，屬不易自燃煤層，水文地質(zhì)類型為中等。采用斜井開拓方式，共布置3條井筒，通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。共布置2個綜采工作面、8個掘進工作面，建立了瓦斯抽采系統(tǒng)、監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、緊急避險等系統(tǒng)。

　　3.110206綜采工作面基本情況。該工作面2023年10月5日完成安裝，11月8日開始回采，采用走向長壁后退式采煤法，一次采全高綜合機械化采煤工藝，采用全部垮落法管理頂板。采煤機型號為MG500/1210-AWD1型，刮板輸送機型號為SGZ764/800，轉(zhuǎn)載機型號為SZZ764/200，破碎機型號為PLM1000/132，液壓支架采用ZY6000/13/28兩柱掩護式，支架最大高度2800mm，最小高度1300mm，支架最小寬度1430mm，最大寬度1600mm，支架初撐力4452KN,支架工作阻力6000KN，支架平均支護強度0.83～0.90MPa。工作面走向長770m，傾斜長182m，煤厚平均2.1米。截止事故發(fā)生已回采459m，剩余311m。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.寧夏瑞鴻能源有限公司安全管理情況

　　(1)安全管理機構(gòu)。公司成立以總經(jīng)理為組長、副總經(jīng)理和總工程師為副組長，各部門、子公司負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成安全生產(chǎn)委員會。設(shè)立安全監(jiān)察部為專職安全管理機構(gòu)，配備7名安全生產(chǎn)管理人員，設(shè)置有分管安全工作的副總經(jīng)理，所屬韋二南井配有分管安全工作的專職領(lǐng)導(dǎo)(安全副礦長)。

　　(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月10日，組織對韋二南井開展各類安全隱患排查治理14次，其中110206綜采工作面查出8條隱患和問題，已整改完畢。

　　2.韋二南井安全管理情況

　　(1)安全管理機構(gòu)。韋二南井設(shè)置7個職能部室(中心)：調(diào)度指揮中心(含信息化)、安全管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、地測部、通防部、機電動力部、綜合部;6個生產(chǎn)區(qū)隊：綜采一隊、綜采二隊、掘進一區(qū)、掘進二區(qū)、開拓工區(qū)、準(zhǔn)備隊;6個輔助區(qū)隊：機電隊、運輸隊、通風(fēng)隊、探放水隊、瓦斯抽采隊、機修廠;五職礦長配置齊全，安全管理人員83人，特種作業(yè)人員281人，均持證上崗。

　　(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月10日，組織開展各類安全隱患排查治理8次，其中110206綜采工作面查出6條隱患和問題，已整改完畢。

　　(3)安全管理及教育培訓(xùn)情況。韋二南井設(shè)置安全管理機構(gòu)，配備五職礦長和專職安全管理人員,建立了安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機制。制定了年度培訓(xùn)計劃，企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員取證、復(fù)審由有資質(zhì)單位組織培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后發(fā)證，其他從業(yè)人員、新入職人員崗前安全培訓(xùn)由韋二南井自行組織培訓(xùn);作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等由專業(yè)部室、區(qū)隊負(fù)責(zé)組織。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2025年2月10日中班，綜采一隊隊長馬某主持召開班前會，安排副隊長韓某某等19人完成當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)。韓某某等人于16時20分左右達到作業(yè)地點。由于6#、7#、8#液壓支架范圍頂板破碎，韓某某現(xiàn)場安排先支護頂板，至17時15分維護結(jié)束，采煤機開機開始下行割煤。接班時采煤機在17#-27#液壓支架處。

　　19時20分許，副班長齊某某與采煤機司機王某操作采煤機割完機頭后，上行掃浮煤運行至4#-14#液壓支架處。由于運順皮帶機尾跑偏皮帶撒煤，采煤機停機，韓某某去處理運順皮帶機尾跑偏。采煤機停機后，負(fù)責(zé)8#液壓支架范圍頂板維護工作的支架工馬某某，看見8#液壓支架底梁下吊掛的單體支柱吊掛歪斜、影響采煤機割煤，便爬上采煤機去處理，突然頂板掉落一大塊矸石,馬某某見狀隨即從采煤機上跳下，在9#液壓支架處的齊某某聽見頂板有異響，及時閃躲在9#液壓支架立柱后，馬某某被大塊矸石(長2.1m,寬1.2m,厚0.5m)擠壓在8#液壓支架立柱間。負(fù)責(zé)3#液壓支架范圍頂板維護工作的支架工馬某某從下方約8m遠(yuǎn)聽見響聲，立即上來與齊某某等人展開救援。

　　(四)事故現(xiàn)場情況

　　事故發(fā)生在韋二南井110206綜采工作面8#液壓支架處，工作面6#、7#、8#液壓支架范圍頂板破碎漏頂，頂板直接頂為粉砂巖，厚度約1.16m，基本頂為細(xì)粒砂巖，厚度約9.91m。為預(yù)防工作面頂板破碎漏頂，制定了《韋二南井110206綜采工作面過頂板破碎帶安全技術(shù)措施》，采用液壓支架前探捆綁單體液壓支柱加木板梁蓬頂臨時支護頂板。事故發(fā)生后，片幫漏頂區(qū)域7#-16#液壓支架范圍長約13m，寬約1.1m，高約2-3m。

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人遇難，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，直接經(jīng)濟損失共計196.2萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置情況

　　(一)事故信息接報和響應(yīng)情況

　　2月10日19時24分，當(dāng)班安檢員尹某向調(diào)度指揮中心匯報了事故情況，調(diào)度指揮中心按照事故報告程序分別給礦井及上級公司相關(guān)負(fù)責(zé)人作了匯報。19時45分，礦井啟動應(yīng)急響應(yīng)。20時06分，礦井向同心縣應(yīng)急管理局匯報。20時11分，向吳忠市應(yīng)急管理局匯報。20時18分，向國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局匯報。

　　事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局、自治區(qū)應(yīng)急管理廳、吳忠市應(yīng)急管理局、同心縣應(yīng)急管理局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)處置工作。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，韓某某組織人員用3層鋼筋網(wǎng)片制作的簡易擔(dān)架將傷者抬出工作面至運輸順槽設(shè)備列車處，將簡易擔(dān)架平鋪在礦車上，用礦車推至+1095m車場，又人工抬至11采區(qū)軌道上山下部車場，再將簡易擔(dān)架平鋪在礦車上。人工推至+1050m軌道石門3號聯(lián)巷口，遇到礦山救護小隊，礦山救護小隊現(xiàn)場實施救助后，采用平板車推至副斜井井底，又用副井絞車提升至地面。20時33分，馬某某被運至地面。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　20時33分，馬某某到達地面后立即送往同心縣韋州鎮(zhèn)新泰康醫(yī)院救治。21時02分，轉(zhuǎn)往寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院附屬醫(yī)院救治。23時10分，經(jīng)搶救無效宣布死亡。

　　事故發(fā)生后，韋二南井與遇難人員家屬達成補償協(xié)議，善后事宜已處理完畢。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　事故的直接原因：支架工馬某某爬上采煤機處理單體支柱時，被突然掉下的大塊矸石擠壓導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.重大災(zāi)害治理不到位。綜采工作面不能連續(xù)回采，只能采取分段割煤，釋放瓦斯，導(dǎo)致引起應(yīng)力集中，煤壁松軟片幫，形成傘檐，導(dǎo)致架前空頂

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＢ?lián)保意識差，在未仔細(xì)觀察頂板狀況確認(rèn)安全的情況下進入片幫漏頂危險區(qū)域處理松動的單體支柱。

　　3.安全風(fēng)險研判不到位。對綜采工作面頂板破碎，片幫漏頂嚴(yán)重，綜采支架未設(shè)護幫板等風(fēng)險重視不夠，未及時采取注漿加固、臨時支護等管控措施。

　　4.安全監(jiān)督檢查不到位。未認(rèn)真分析不同作業(yè)環(huán)境、支護工藝等方面存在的技術(shù)和管理漏洞，對現(xiàn)場出現(xiàn)的違規(guī)操作、安全隱患缺乏有效監(jiān)督。

　　四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　事故調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生單位韋二南井提出了給予行政罰款的處理建議。對礦井主要負(fù)責(zé)人等6名有關(guān)責(zé)任人員分別提出了給予行政處罰的處理建議。

　　五、事故整改和防范措施

　　(一)強化作業(yè)安全管理。要重點對頂板管理開展專項風(fēng)險辨識和隱患排查，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行，切實把各項規(guī)程和措施內(nèi)容落實到班組和崗位，堅決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

　　(二)深刻吸取事故教訓(xùn)。要針對事故暴露出的問題進行全面反思和整改，加強各崗位、各工種的警示教育和安全管理，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位責(zé)任制，做到無視頻不作業(yè)，實現(xiàn)從“被動治理”到“主動防控”的轉(zhuǎn)變。

　　(三)加大重大災(zāi)害治理力度。要采用綜合治理瓦斯措施，做到超前預(yù)抽，抽采達標(biāo)，一面一策。對區(qū)域瓦斯治理效果，應(yīng)經(jīng)過第三方安全中介機構(gòu)進行鑒定，符合安全開采條件后方可進行回采。

　　(四)加強安全培訓(xùn)教育。要開展針對性培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員遵章守紀(jì)意識、提升崗位操作技能和應(yīng)知應(yīng)會水平，增強自?；ケＲ庾R和安全防范能力。