貴州水城礦業(yè)股份有限公司老鷹山煤礦地面洗煤廠2024年“9·20”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
貴州水城礦業(yè)股份有限公司老鷹山煤礦地面洗煤廠2024年“9·20”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
編制單位：貴州水城礦業(yè)股份有限公司老鷹山煤礦
“9·20”運(yùn)輸事故調(diào)查組
編制日期：2025年4月27日
目錄
一、事故單位基本情況 1
(一)煤礦概況 1
(二)洗煤廠基本情況 2
(三)煤礦上級公司基本情況 3
(四)事故地點(diǎn)概況及相關(guān)情況 3
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 5
(一)事故發(fā)生經(jīng)過 5
(二)現(xiàn)場勘驗(yàn)及司法鑒定情況 5
(三)事故救援情況 5
(四)善后處理情況 6
(五)事故應(yīng)急處置評估 6
(六)事故報(bào)告情況 6
三、事故原因和性質(zhì) 7
(一)直接原因 7
(二)間接原因 7
(三)事故性質(zhì) 7
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 8
(一)建議給予行政處罰的企業(yè)人員 8
(二)對事故責(zé)任單位的處理建議 9
五、事故防范措施 9
貴州水城礦業(yè)股份有限公司老鷹山煤礦地面洗煤廠2024年“9·20”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2024年9月20日06時40分，貴州水城礦業(yè)股份有限公司老鷹山煤礦(以下簡稱“老鷹山煤礦”)地面洗煤廠發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失151.9萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《中央編辦關(guān)于國家礦山安全監(jiān)察局設(shè)在地方的機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)事項(xiàng)的通知》(中編辦發(fā)〔2021〕190號)等規(guī)定，2025年3月27日至4月3日國家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭，會同六盤水市水城區(qū)人民政府，區(qū)能源局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局和區(qū)總工會等單位組成了事故調(diào)查組，并聘請專家參加事故調(diào)查。邀請水城區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過”要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料和分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見，并就事故暴露的問題提出了防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
(一)煤礦概況
1.煤礦證照及基本情況。
老鷹山煤礦隸屬于貴州水城礦業(yè)股份有限公司，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力90萬噸/年。證照齊全。
2.煤礦安全管理人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置情況
老鷹山煤礦實(shí)行礦、科(區(qū))二級管理模式，下設(shè)洗煤廠、安全管理科等19個職能科室。
老鷹山煤礦配備了五職礦長和副總工程師，并設(shè)置了分管洗煤廠的副礦長，副礦長蔡某某負(fù)責(zé)洗選加工、洗煤廠安全生產(chǎn)經(jīng)營工作。
(二)洗煤廠基本情況
老鷹山煤礦洗煤廠于1966年4月開工，1969年6月竣工并投入生產(chǎn)，屬于礦井洗煤廠，主要入洗老鷹山煤礦原煤。洗選工藝為“原煤不分級無壓三產(chǎn)品重介分選-煤泥浮選-尾煤濃縮、壓濾”聯(lián)合工藝。
洗煤廠在冊職工182人，實(shí)行廠、車間二級管理，下設(shè)洗煤車間、環(huán)保車間、機(jī)電車間、運(yùn)銷車間和洗煤技術(shù)室。
洗煤廠配置了廠長及分管副廠長。其中廠長穆某負(fù)責(zé)洗煤廠安全生產(chǎn)經(jīng)營綜合管理工作，是洗煤廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。副廠長姚某，協(xié)助廠長工作，分管全廠安全及生產(chǎn)組織工作。
老鷹山煤礦分管洗煤的副礦長或洗煤廠廠長每年組織全廠安全管理人員開展一次安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判工作。老鷹山煤礦分管洗煤的副礦長每月組織全廠安全管理人員開展一周期性檢查。洗煤廠安全副廠長不定期組織洗煤廠安全管理人員開展日常安全檢查。
洗煤廠“雙全日”工作由老鷹山煤礦統(tǒng)籌，洗煤廠自行組織開展“雙全日”各項(xiàng)工作。
洗煤廠作業(yè)方式為三班輪換，每班12小時，早、晚8點(diǎn)進(jìn)行交接班。
(三)煤礦上級公司基本情況
貴州水城礦業(yè)股份有限公司屬國企，證照齊全。
(四)事故地點(diǎn)概況及相關(guān)情況
1.事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在老鷹山煤礦地面洗煤廠浮選樓一樓4021#刮板輸送機(jī)機(jī)尾處。
浮選一樓安裝有兩臺XGZ800型刮板輸送機(jī)(編號為4021#、4022#)和一臺TD75-500型帶式運(yùn)輸機(jī)(編號為568#)，用于浮選樓精煤產(chǎn)品轉(zhuǎn)載運(yùn)輸。刮板輸送機(jī)為二樓壓濾機(jī)配套設(shè)備，只有在壓濾機(jī)卸料時開啟。4021#刮板輸送機(jī)長10.1m，速度0.48m/s，運(yùn)輸能力為250t/h，電機(jī)功率11kW;刮板安裝在由鋼板焊接成的矩形溜槽中，溜槽正上方開口，溜槽深0.45m，寬0.83m，刮板機(jī)下鏈在溜槽底進(jìn)行煤泥輸送，上鏈懸空返回，刮板通過鐵鏈連接，刮板寬0.8m，兩塊刮板之間間隙為0.43m;刮板輸送機(jī)機(jī)尾周圍有鋼板封閉，并且設(shè)置在混凝土基礎(chǔ)上，混凝土基礎(chǔ)高0.3m，鋼板高0.73m，共高出地平面1.03m，但正上方未封閉，機(jī)尾后方留有0.83m寬的行人通道。刮板輸送機(jī)垂直于帶式運(yùn)輸機(jī)布置，機(jī)頭搭接在膠帶輸送機(jī)上，負(fù)責(zé)將壓濾機(jī)煤泥產(chǎn)品轉(zhuǎn)運(yùn)到帶式運(yùn)輸機(jī)上，機(jī)頭架空布置，正前方設(shè)置行人通道平臺，平臺防護(hù)欄高度約1.05m。568#帶式運(yùn)輸機(jī)帶寬1m，長度44.5m，速度1.6m/s，運(yùn)輸能力為400t/h，電機(jī)功率45kW。
4021#、4022#刮板輸送機(jī)運(yùn)行范圍內(nèi)未安裝監(jiān)控視頻，568#帶式運(yùn)輸機(jī)運(yùn)行范圍內(nèi)僅機(jī)頭卸料處安裝了視頻監(jiān)控。
2.浮選系統(tǒng)維護(hù)運(yùn)轉(zhuǎn)的管理
洗煤廠浮選樓崗位按區(qū)域設(shè)置，崗位人員日常工作主要為設(shè)備啟停車、巡查和崗位區(qū)域衛(wèi)生清理，設(shè)備的日常檢修維護(hù)由洗煤廠機(jī)電車間專門負(fù)責(zé)。老鷹山煤礦洗煤廠制定有安全管理、機(jī)電管理等相關(guān)制度及操作規(guī)程。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置評估等情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2024年9月19日19時，浮選車間夜班班前會議對當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)及安全注意事項(xiàng)進(jìn)行了布置安排，20時交接班后開始上班，其中汪某某為浮選車間水泵司機(jī)，在浮選樓一樓負(fù)責(zé)浮選車間水泵開停工作。
9月20日06時30分許，浮選車間水泵司機(jī)汪某某，在經(jīng)選煤廠浮選樓一樓4021#刮板輸送機(jī)機(jī)尾時，因突發(fā)暈厥，掉入上方未設(shè)置防護(hù)設(shè)施的4021#刮板輸送機(jī)機(jī)尾，經(jīng)4021#刮板輸送機(jī)輸運(yùn)至568#帶式輸送機(jī)，再由568#帶式輸送機(jī)機(jī)頭溜槽滑落至602#精煤帶式輸送機(jī)，最終停于602#精煤帶式輸送機(jī)距機(jī)尾約10m的3008#塊精煤溜槽處。
(二)應(yīng)急處置情況
9月20日06時40分，602#精煤帶式輸送機(jī)當(dāng)班司機(jī)陳某某發(fā)現(xiàn)3008#塊精煤溜槽處煤炭堵塞，掀開溜槽下口處蓋板查看時發(fā)現(xiàn)被卷入的人員，立即電話向洗煤廠調(diào)度室匯報(bào)，調(diào)度員李某某接報(bào)后立即向洗煤廠廠長等洗煤廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
06時50分，調(diào)度員李某某向老鷹山煤礦調(diào)度室匯報(bào)，洗煤廠調(diào)度員趙某某接報(bào)后隨即召請老鷹山煤礦救護(hù)隊(duì)。
07時08分，救護(hù)隊(duì)人員到達(dá)洗煤廠602#皮帶，發(fā)現(xiàn)人員卡在602#精煤皮帶機(jī)尾與3008#塊精煤溜槽搭接位置處，救護(hù)隊(duì)把其搶救出來后，對其進(jìn)行初步檢查，其右小腿折斷，有內(nèi)臟裸露在外，已無呼吸和心跳。經(jīng)過初步檢查后將傷員抬出交給趕赴現(xiàn)場的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。07時50分，經(jīng)水礦醫(yī)院醫(yī)生檢查確認(rèn)后宣告死亡，現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。
(三)善后處理情況
煤礦與遇難者家屬已達(dá)成賠償協(xié)議，事故善后已得到妥善處理。
(四)事故報(bào)告情況
07時30分，老鷹山煤礦向貴州能源集團(tuán)、六盤水市水城區(qū)能源局報(bào)告了事故情況。
07時40分，貴州能源集團(tuán)向國家礦山安全監(jiān)察局貴州局報(bào)告了事故情況。
(五)事故應(yīng)急處置評估
老鷹山煤礦接到事故報(bào)告后及時響應(yīng)，并開展了應(yīng)急救援工作，未發(fā)生次生事故。
(六)現(xiàn)場勘驗(yàn)及司法鑒定情況
2024年9月20日，經(jīng)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場勘驗(yàn)，在4021#刮板輸送機(jī)機(jī)尾底部擋頭鋼板上發(fā)現(xiàn)2處遇難者身體組織，在刮板輸送機(jī)機(jī)尾底部發(fā)現(xiàn)1處遇難者毛發(fā)。
2024年11月19日，貴州名鑒司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》顯示:“死者身體損傷為強(qiáng)大鈍性外力作用形成，符合機(jī)器絞榨導(dǎo)致全身多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷死亡，大部分損傷均存在明顯生活反應(yīng)，說明被機(jī)器絞入時仍存在生命跡象。”病理組織學(xué)檢驗(yàn)顯示：“死者汪某某符合生前患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，既往曾發(fā)生多灶性心肌梗死，本次發(fā)現(xiàn)冠心病急性發(fā)作的表現(xiàn)，冠心病發(fā)作可因心律失常、心力衰竭造成暈厥等。”病理組織學(xué)檢驗(yàn)結(jié)論：“故死者汪某某符合在夜間工作期間突發(fā)暈厥被運(yùn)行機(jī)械絞傷致死。”
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
作業(yè)人員在經(jīng)過刮板輸送機(jī)機(jī)尾附近的危險(xiǎn)區(qū)域時，突發(fā)疾病暈厥，掉入運(yùn)行中的刮板輸送機(jī)，被絞傷致死。
(二)間接原因
1.風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，風(fēng)險(xiǎn)研判工作存在遺漏，未研判出人員從上方掉入運(yùn)行中刮板輸送機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，并及時采取安全防范措施。
2.未建立完善關(guān)懷從業(yè)人員身心健康的制度，未針對患有高血壓、心腦血管、糖尿病等易發(fā)暈厥人員重點(diǎn)關(guān)注;對因病不能勝任崗位工作的人員，未及時調(diào)整工作崗位。
3.未認(rèn)真開展“雙全日”工作。在開展每月安全大檢查時，未發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)溜槽上方未安裝安全防護(hù)設(shè)施的問題，并及時進(jìn)行改正。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，老鷹山煤礦“9·20”運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議
1.姚某，中共黨員，洗煤廠副廠長，分管洗煤廠安全及生產(chǎn)組織工作。開展安全檢查時，未發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)上方未安裝安全防護(hù)設(shè)施的問題，并及時進(jìn)行改正。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，處上一年年收入20%的罰款。依據(jù)《國有企業(yè)管理人員處分條例》第十一條第(二)項(xiàng)、第十二條第一款規(guī)定，建議給予責(zé)令檢查。
2.穆某，中共黨員，洗煤廠廠長，負(fù)責(zé)洗煤廠安全生產(chǎn)經(jīng)營綜合管理工作，是洗煤廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。組織洗煤廠風(fēng)險(xiǎn)分析研判及隱患排查時不全面，導(dǎo)致刮板輸送機(jī)機(jī)尾上方無安全防護(hù)設(shè)施;未建立完善關(guān)懷從業(yè)人員身心健康的制度，并根據(jù)職工健康情況調(diào)整工作崗位;組織開展“雙全日”時，未發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)溜槽上方未安裝安全防護(hù)設(shè)施的問題，并及時進(jìn)行改正。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，處上一年年收入20%的罰款。依據(jù)《國有企業(yè)管理人員處分條例》第十一條第(二)項(xiàng)、第十二條第一款規(guī)定，建議給予責(zé)令檢查。
3.蔡某某，中共黨員，老鷹山煤礦副礦長，負(fù)責(zé)洗選加工、洗煤廠安全生產(chǎn)經(jīng)營工作。未認(rèn)真督促洗煤廠開展風(fēng)險(xiǎn)分析研判及隱患排查工作，導(dǎo)致刮板輸送機(jī)機(jī)尾上方無安全防護(hù)設(shè)施。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、《煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》第三十九條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入20%的罰款。依據(jù)《國有企業(yè)管理人員處分條例》第十一條第(二)項(xiàng)、第十二條第一款規(guī)定，建議給予談話提醒。
(二)對事故責(zé)任單位的處理建議
老鷹山煤礦，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對“9·20”運(yùn)輸事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)規(guī)定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
五、事故防范措施
(一)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判工作。煤礦要建立健全風(fēng)險(xiǎn)分級管控機(jī)制，要認(rèn)真研判生產(chǎn)過程中可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并對安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控，確保安全風(fēng)險(xiǎn)可防可控。
(二)加強(qiáng)職工健康監(jiān)測工作。煤礦要按規(guī)定組織職工進(jìn)行健康體檢，做到“一人一檔”，專人動態(tài)管理，要嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》中職業(yè)健康監(jiān)護(hù)有關(guān)規(guī)定，不得安排有職業(yè)禁忌的人員從事相關(guān)工作;同時建立完善關(guān)懷從業(yè)人員身心健康的制度，針對患有高血壓、心腦血管、糖尿病等易發(fā)暈厥人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。
(三)全面深入開展“雙全日”活動。煤礦要針對與生產(chǎn)相關(guān)各系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)研判情況，動態(tài)更新完善“雙全日”安全檢查表冊，將隱患排查治理工作融入到“雙全日”對各系統(tǒng)安全檢查中，實(shí)現(xiàn)隱患排查治理工作全方位、全覆蓋。
貴州水城礦業(yè)股份有限公司老鷹山煤礦
“9·20”運(yùn)輸事故調(diào)查組
2025年4月27日
