曲靖市富源縣恒達(dá)煤業(yè)有限公司恒達(dá)煤礦“12·20”較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故調(diào)查報(bào)告

　　2024年12月20日10時(shí)42分，曲靖市富源縣恒達(dá)煤業(yè)有限公司恒達(dá)煤礦(以下簡(jiǎn)稱恒達(dá)煤礦)+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)發(fā)生一起較大潰倉(cāng)事故，造成3人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失756萬(wàn)元。

　　2024年12月21日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局牽頭，會(huì)同云南省能源局，曲靖市人民政府及其能源局、公安局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)等部門(mén)成立了曲靖市富源縣恒達(dá)煤業(yè)有限公司恒達(dá)煤礦“12·20”較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),邀請(qǐng)曲靖市紀(jì)委監(jiān)委派員介入，并聘請(qǐng)專家參與，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，依法依規(guī)提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　調(diào)查認(rèn)定，該起事故為煤倉(cāng)內(nèi)煤研泥堵塞形成蓬倉(cāng)，處理堵倉(cāng)過(guò)程中煤研泥失穩(wěn)垮落，造成煤倉(cāng)潰倉(cāng)，將經(jīng)過(guò)的電機(jī)車(chē)乘人車(chē)廂掩埋而發(fā)生的一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故單位有關(guān)情況

　　(一)云南雄達(dá)實(shí)業(yè)有限公司

　　云南雄達(dá)實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱雄達(dá)公司)成立于2010年，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530325552740824L,民營(yíng)企業(yè)，法定代表人、董事長(zhǎng)郭某楠，聘有總裁、市場(chǎng)營(yíng)銷副總裁、安全生產(chǎn)技術(shù)副總裁、物資供應(yīng)副總裁、綜合管理副總裁，設(shè)有安全生產(chǎn)技術(shù)部、銷售部、物資供應(yīng)部等8個(gè)管理部門(mén)，下屬富源縣恒達(dá)煤業(yè)有限公司、富源縣潤(rùn)興煤業(yè)有限公司。

　　(二)富源縣恒達(dá)煤業(yè)有限公司

　　富源縣恒達(dá)煤業(yè)有限公司成立于2013年，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530325067107494H,民營(yíng)企業(yè)，法定代表人王某吉。該公司下屬1處煤礦，即恒達(dá)煤礦。

　　(三)恒達(dá)煤礦

　　1.礦井概況

　　恒達(dá)煤礦位于曲靖市富源縣老廠鎮(zhèn)大格村境內(nèi)，正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年，采礦許可證證號(hào)為C5300002016081140142579,有效期至2029年9月27日，礦區(qū)面積1.3743km²,開(kāi)采標(biāo)高+2060m~+1600m;安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(滇)MK安許證字〔20050049〕,有效期至2025年10月25日。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)為二級(jí)。

　　2.機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備及勞動(dòng)組織情況

　　煤礦聘有“五職”礦長(zhǎng)、“六類”技術(shù)員及安全生產(chǎn)技術(shù)管理人員;設(shè)有調(diào)度中心、安全科、培訓(xùn)科、生產(chǎn)技術(shù)科、地測(cè)防治水科、通防科、機(jī)電科等11個(gè)職能科室，采煤一隊(duì)、采煤二隊(duì)、采煤三隊(duì)、掘進(jìn)一隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)、掘進(jìn)三隊(duì)、掘進(jìn)四隊(duì)、掘進(jìn)五隊(duì)、掘進(jìn)六隊(duì)9個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì)，維修一隊(duì)、維修二隊(duì)、維修三隊(duì)、維修四隊(duì)4個(gè)維修區(qū)隊(duì)，皮帶隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、機(jī)修隊(duì)、探放水隊(duì)4個(gè)輔助區(qū)隊(duì)?，F(xiàn)有在冊(cè)職工839人，其中，安全生產(chǎn)管理人員38人，特種作業(yè)人員143人。井下勞動(dòng)組織形式采用“三八制”,早班(8時(shí)至16時(shí)),中班(16時(shí)至0時(shí)),夜班(次日0時(shí)至8時(shí))。

　　3.各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

　　(1)開(kāi)拓系統(tǒng)。礦井采用平硐、斜井聯(lián)合開(kāi)拓，布置有6個(gè)井筒，分別為主平硐、副平硐、材料斜井、管子道斜井、1號(hào)回風(fēng)斜井、2號(hào)回風(fēng)斜井，劃分為一個(gè)水平(+1887m水平),兩個(gè)采區(qū)(一采區(qū)、二采區(qū))開(kāi)采，采煤方法為走向長(zhǎng)臂式，采煤工藝為綜采，掘進(jìn)工藝為綜掘?，F(xiàn)一采區(qū)開(kāi)采C??煤層，布置有111301綜采工作面、111302開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面、C?-C??進(jìn)風(fēng)石門(mén)掘進(jìn)工作面、一采區(qū)運(yùn)煤下山下段掘進(jìn)工作面。二采區(qū)開(kāi)采C?、C?、C?煤層，布置有120207綜采工作面、120903備采工作面、C?煤回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷維修擴(kuò)刷作業(yè)點(diǎn)、C?煤運(yùn)煤下山上段維修擴(kuò)刷作業(yè)點(diǎn)。

　　(2)通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用分區(qū)式通風(fēng)，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，1號(hào)、2號(hào)回風(fēng)斜井分別安裝2臺(tái)FBCDZNo.26/2×315型防爆對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，擔(dān)負(fù)全礦井通風(fēng)任務(wù)。采煤工作面采用全負(fù)壓U型通風(fēng)方式，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)。

　　(3)供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路電源供電，I回路線路來(lái)自35kV大格變電站10kV恒達(dá)417"線路，Ⅱ回路線路來(lái)自35kV新發(fā)變電站10kV恒達(dá)063#線路。地面安裝2臺(tái)WET-800型柴油發(fā)電機(jī)作為應(yīng)急備用電源。

　　(4)提升運(yùn)輸系統(tǒng)。礦井主要運(yùn)輸系統(tǒng)采用帶式輸送機(jī)連續(xù)運(yùn)輸。副平硐采用1臺(tái)CTY5/6G型礦用防爆型蓄電池機(jī)車(chē)運(yùn)輸小型材料及運(yùn)送人員上下班。材料斜井采用1臺(tái)DC160/129.5Y型防爆柴油機(jī)單軌吊運(yùn)輸設(shè)備、材料。

　　(5)排水系統(tǒng)。礦井采用一級(jí)機(jī)械排水，在一采區(qū)、二采區(qū)分別設(shè)有主副水倉(cāng)和水泵房。一采區(qū)水倉(cāng)容積1000m³,水泵房安裝3臺(tái)D85-45×5型臥式多級(jí)離心泵，一臺(tái)工作、一臺(tái)備用、一臺(tái)檢修，敷設(shè)兩趟Φ150管路排至地面。二采區(qū)水倉(cāng)容積2700m³,水泵房安裝2臺(tái)D450-60×4型臥式多級(jí)離心泵，一臺(tái)工作、一臺(tái)備用，檢修水泵為1臺(tái)150D-30×8型多級(jí)離心泵，敷設(shè)兩趟Φ250管路排至地面。

　　(6)安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”。礦井安裝有KJ101X(A)型安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ1692J型精準(zhǔn)人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、KT595型應(yīng)急廣播通信系統(tǒng)、DF-3000型調(diào)度通信系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)和供水施救系統(tǒng)，在井下+1887m水平運(yùn)輸大巷設(shè)置了永久避難硐室。

　　(7)視頻監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝有3臺(tái)64路工業(yè)視頻系統(tǒng)，在井口、主要硐室、采掘作業(yè)等地點(diǎn)安設(shè)有監(jiān)控防爆攝像機(jī)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)功能。

　　(四)事故地點(diǎn)有關(guān)情況

　　事故發(fā)生在井下+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)(又稱：二采區(qū)C?煤倉(cāng)、+1887m集中運(yùn)輸大巷二部皮帶機(jī)尾主煤倉(cāng))下方。

　　1.煤倉(cāng)情況

　　+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)建于2012年，上口位于二采區(qū)運(yùn)煤下山與2號(hào)煤倉(cāng)聯(lián)絡(luò)巷交岔點(diǎn)，標(biāo)高+1924m,下口位于+1887m水平集中運(yùn)輸大巷2050m處，標(biāo)高+1901.45m。煤倉(cāng)垂高22.55m,容量約276m³,煤倉(cāng)內(nèi)壁采用錨桿支護(hù)。煤倉(cāng)上口為圓形，直徑2.8m,上口蓋有鋼架焊接的箅子，周?chē)O(shè)有防護(hù)網(wǎng)。煤倉(cāng)漏斗頂部為方形，邊長(zhǎng)2.13m,四周預(yù)留有30個(gè)螺栓孔，使用M12螺栓固定在煤倉(cāng)下口頂板預(yù)埋的11#工字鋼梁上，漏斗下面使用4根9#工字鋼腿支撐，采用人工放煤。

　　2.煤倉(cāng)使用管理情況

　　+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)主要服務(wù)120903備采工作面、C?運(yùn)煤下山上段維修擴(kuò)刷作業(yè)點(diǎn)和C?煤回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷維修擴(kuò)刷作業(yè)點(diǎn)。按照煤礦分工，機(jī)電副礦長(zhǎng)趙某順?lè)止軝C(jī)電科、皮帶隊(duì)、機(jī)修隊(duì)，為井下煤倉(cāng)分管領(lǐng)導(dǎo)。煤礦《井下煤倉(cāng)、溜煤眼管理制度》規(guī)定，井下煤倉(cāng)、溜煤眼由機(jī)電科管理，由皮帶隊(duì)負(fù)責(zé)使用維護(hù)，并每日開(kāi)展巡查。

　　2024年12月10日起，120903備采工作面機(jī)運(yùn)巷臥底作業(yè)、C?運(yùn)煤下山上段和C?煤回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷維修擴(kuò)刷作業(yè)(巷道高度3m,斷面由5m²擴(kuò)大為16m²),產(chǎn)生的煤研泥運(yùn)入+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)，頻繁出現(xiàn)堵倉(cāng)(一個(gè)班最多時(shí)出現(xiàn)3次),有時(shí)會(huì)出現(xiàn)蓬倉(cāng)。皮帶隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)施某普分別向分管領(lǐng)導(dǎo)趙某順、礦長(zhǎng)許某斌匯報(bào)過(guò)煤倉(cāng)頻繁堵倉(cāng)情況。煤礦未將井下處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)納入危險(xiǎn)作業(yè)管控，礦領(lǐng)導(dǎo)未組織現(xiàn)場(chǎng)勘查并研究制定安全技術(shù)措施，皮帶隊(duì)按習(xí)慣采用敲擊、撞擊、捅倉(cāng)等方式處理堵倉(cāng)。2024年12月19日夜班，+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)再次出現(xiàn)堵倉(cāng)，截至2024年12月20日早班交接班時(shí)仍未處理完畢。

　　3.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　+1887m水平集中運(yùn)輸大巷斷面為矩形，巷寬3.8m、巷高3.45m,采用錨網(wǎng)噴支護(hù)。巷道內(nèi)鋪設(shè)有帶式輸送機(jī)和軌道，頂部安裝有單軌吊。+1887m水平集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)下口距帶式輸送機(jī)機(jī)尾7.5m。

　　現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，+1887m水平集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)漏斗掉落在煤倉(cāng)下口巷道內(nèi)，距煤倉(cāng)下口0.7m,漏斗下方的4根9#工字鋼支撐腿及帶式輸送機(jī)皮帶縱梁、H支架被壓垮，軌道側(cè)有一節(jié)被掩埋的電機(jī)車(chē)乘人車(chē)廂。煤倉(cāng)下口頂板預(yù)埋的11#工字鋼梁和連接螺栓存在銹蝕，11個(gè)螺栓孔被拉破、拉穿，7個(gè)M12螺栓被拉斷，12個(gè)螺栓孔未使用螺栓連接固定。潰出的煤研泥在巷道內(nèi)形成堆積，堆積體長(zhǎng)度約22m,最高堆積高度3.45m,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量潰出的煤研泥體積約76m³。

　　+1887m水平集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)下口現(xiàn)場(chǎng)勘查照片

　　(五)上級(jí)公司安全管理情況

　　雄達(dá)公司安全生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)對(duì)公司所屬煤礦進(jìn)行技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)、安全監(jiān)督檢查。2024年以來(lái)，雄達(dá)公司對(duì)恒達(dá)煤礦歷次檢查均未涉及井下煤倉(cāng)使用管理維護(hù)等相關(guān)方面隱患。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2024年12月20日早班，當(dāng)班入井169人，分別在111301綜采工作面、111302開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面、C?-C??進(jìn)風(fēng)石門(mén)掘進(jìn)工作面、一采區(qū)運(yùn)煤下山下段掘進(jìn)工作面、120207綜采工作面、120903備采工作面、C?煤回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷維修擴(kuò)刷作業(yè)點(diǎn)、C?煤運(yùn)煤下山上段維修擴(kuò)刷作業(yè)點(diǎn)等地點(diǎn)作業(yè)，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)趙某順。

　　7時(shí)53分，皮帶隊(duì)施某普等13人陸續(xù)入井，其中，施某普沿主要運(yùn)輸路線巡查檢查帶式輸送機(jī);皮帶隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)朱某林帶領(lǐng)余某先、王某全在+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)下口處采用工字鋼撞擊、大錘敲擊煤倉(cāng)漏斗外側(cè)等方式處理煤倉(cāng)堵倉(cāng);蔣某祥在+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)下口清理皮帶撒落煤研。

　　10時(shí)29分，電機(jī)車(chē)司機(jī)王某米駕駛電機(jī)車(chē)搭載田某學(xué)、鄭某坤、李某良等15人入井。電機(jī)車(chē)掛載有2節(jié)乘人車(chē)廂和1節(jié)載貨平板車(chē)，其中，第1節(jié)乘人車(chē)廂搭載12人，第2節(jié)乘人車(chē)廂搭載3人(田某學(xué)、鄭某坤、李某良),載貨平板車(chē)上裝有1個(gè)帶式輸送機(jī)機(jī)尾滾筒。電機(jī)車(chē)行經(jīng)一采區(qū)運(yùn)煤下山口時(shí)，第1節(jié)乘人車(chē)廂中有6人下車(chē)前往一采區(qū)作業(yè)，其余人員繼續(xù)乘車(chē)駛往二采區(qū)

　　車(chē)場(chǎng)。

　　10時(shí)41分，電機(jī)車(chē)行至+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)下口西側(cè)，王某米發(fā)現(xiàn)軌道前方有人作業(yè)，便敲警鈴示警。聽(tīng)到警鈴聲后，朱某林、王某全、余某先、蔣某祥立即停止作業(yè)，靠幫站在巷道邊等待電機(jī)車(chē)通過(guò)。

　　10時(shí)42分，電機(jī)車(chē)行駛至+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)下口處，煤倉(cāng)漏斗突然掉落，煤倉(cāng)潰倉(cāng)，潰出的煤研泥掩埋電機(jī)車(chē)第2節(jié)乘人車(chē)廂，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)事故報(bào)告情況

　　10時(shí)42分，煤礦調(diào)度室監(jiān)控中心主任宋某斌通過(guò)工業(yè)監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)+1887m集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)發(fā)生潰倉(cāng)，電機(jī)車(chē)乘人車(chē)廂被掩埋。10時(shí)43分，朱某林打電話向調(diào)度室匯報(bào)井下發(fā)生潰倉(cāng)事故。10時(shí)45分，宋某斌打電話向許某斌匯報(bào)井下發(fā)生潰倉(cāng)事故。

　　12時(shí)59分，許某斌向老廠鎮(zhèn)能源所報(bào)告了事故情況。老廠鎮(zhèn)能源所接到報(bào)告后，逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)。

　　(三)應(yīng)急處置情況

　　1.煤礦自救互救情況。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員朱某林、王某全、余某先、蔣某祥立即呼救并開(kāi)始清理煤研搜救人員。10時(shí)45分，許某斌安排宋某斌通知井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)趙某順趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。11時(shí)9分，許某斌帶領(lǐng)煤礦相關(guān)人員入井救援。11時(shí)50分，煤礦電話召請(qǐng)富源縣礦山救護(hù)隊(duì)雄達(dá)中隊(duì)救援。

　　2.政府部門(mén)應(yīng)急救援情況。接到事故報(bào)告后，富源縣立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立以縣委、縣人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)為指揮長(zhǎng)的應(yīng)急處置指揮部，組成搶險(xiǎn)救援、綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場(chǎng)秩序維護(hù)、善后處置等7個(gè)工作組，全面開(kāi)展事故應(yīng)急救援處置工作。

　　12時(shí)15分，富源縣礦山救護(hù)隊(duì)雄達(dá)中隊(duì)到達(dá)恒達(dá)煤礦。分別于12時(shí)50分、13時(shí)47分、13時(shí)53分，在被掩埋的乘人車(chē)廂中搜救出3名被困人員。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救，3人均已無(wú)生命體征。

　　(四)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，恒達(dá)煤礦在地方政府及有關(guān)部門(mén)的指導(dǎo)下，按照國(guó)家和云南省有關(guān)規(guī)定，積極穩(wěn)妥開(kāi)展善后處理工作，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

　　(五)應(yīng)急評(píng)估情況

　　事故發(fā)生后，地方黨委政府高度重視，領(lǐng)導(dǎo)干部靠前指揮，科學(xué)研判、分工明確、組織有序，各部門(mén)密切配合，救援隊(duì)伍響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　+1887m水平集中運(yùn)輸大巷2號(hào)煤倉(cāng)內(nèi)煤研泥堵塞形成蓬倉(cāng)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章處理堵倉(cāng)過(guò)程中煤研泥失穩(wěn)垮落，將固定不牢固的煤倉(cāng)漏斗沖擊掉落發(fā)生潰倉(cāng)，潰出的煤研泥將經(jīng)過(guò)的電機(jī)車(chē)乘人車(chē)廂掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)原因分析

　　1.井下作業(yè)產(chǎn)生的煤研泥遇水板結(jié)形成堵倉(cāng)、蓬倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)。C?煤層平均厚度1.2m,偽頂為泥巖、直接頂為粉砂巖、老頂為泥巖及細(xì)砂巖、直接底為粘土巖、老底為細(xì)砂巖，遇水易板結(jié)。C?運(yùn)煤下山上段、C?煤回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷維修擴(kuò)刷作業(yè)和120903備采工作面機(jī)運(yùn)巷臥底作業(yè)，產(chǎn)生的大量煤研泥與防塵水、局部頂板淋水等混合進(jìn)入煤倉(cāng)后發(fā)生板結(jié)，形成堵倉(cāng)、蓬倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.煤倉(cāng)漏斗固定不牢固、不可靠。煤倉(cāng)下口頂板預(yù)埋的11#工字鋼梁和連接螺栓存在銹蝕。煤倉(cāng)漏斗上預(yù)留的30個(gè)螺栓孔僅有18個(gè)使用螺栓連接固定，12個(gè)螺栓孔未連接固定。事故發(fā)生時(shí)，部分螺栓孔被拉破、拉穿、螺栓被拉斷。

　　3.作業(yè)人員違章作業(yè)處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)。煤礦未制定安全技術(shù)措施，現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置警戒線防止其他人員進(jìn)入，違章采用敲擊、撞擊煤倉(cāng)漏斗外側(cè)方式處理堵倉(cāng)，板結(jié)的煤研泥失穩(wěn)垮落，煤倉(cāng)漏斗受沖擊掉落，潰出的煤研泥將經(jīng)過(guò)的電機(jī)車(chē)乘人車(chē)廂掩埋。

　　(三)間接原因及暴露出的突出問(wèn)題

　　1.恒達(dá)煤礦

　　(1)貫徹落實(shí)上級(jí)決策部署不力。煤礦未按《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦煤倉(cāng)安全管理的通知》(礦安〔2024〕10號(hào))工作要求，壓實(shí)煤倉(cāng)管理責(zé)任，及時(shí)維護(hù)、改造在用煤倉(cāng)。

　　(2)煤倉(cāng)管理責(zé)任缺失。煤礦對(duì)煤倉(cāng)日常檢修維護(hù)管理不到位，煤倉(cāng)頻繁出現(xiàn)堵倉(cāng)后，礦領(lǐng)導(dǎo)未組織現(xiàn)場(chǎng)勘查并研究制定安全技術(shù)措施，處置堵倉(cāng)無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)。

　　(3)風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查有盲區(qū)。煤礦未針對(duì)煤倉(cāng)開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未將處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)納入危險(xiǎn)作業(yè)加強(qiáng)安全管控，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除煤倉(cāng)漏斗連接固定不牢固的事故隱患。

　　(4)安全教育培訓(xùn)有差距。煤礦開(kāi)展?jié)}(cāng)事故警示教育不到

　　位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章處置煤倉(cāng)堵倉(cāng)。

　　2.雄達(dá)公司

　　雄達(dá)公司對(duì)公司、煤礦安全生產(chǎn)管理人員的履職情況監(jiān)督檢查不到位，督促恒達(dá)煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度有差距，對(duì)煤礦開(kāi)展機(jī)電運(yùn)輸方面安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，監(jiān)督落實(shí)國(guó)家關(guān)于煤礦煤倉(cāng)安全管理的工作要求不力。

　　3.地方黨委政府及監(jiān)管部門(mén)

　　一是屬地煤礦安全監(jiān)管部門(mén)責(zé)任落實(shí)有差距，督促煤礦企業(yè)落實(shí)國(guó)家關(guān)于煤礦煤倉(cāng)安全管理的工作要求不力，開(kāi)展打擊整治煤倉(cāng)違章作業(yè)行為不到位，未壓實(shí)煤礦煤倉(cāng)安全管理責(zé)任。二是地方黨委、政府督促指導(dǎo)煤礦安全監(jiān)管工作不到位，督促煤礦安全監(jiān)管部門(mén)履行職責(zé)有差距。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　對(duì)24名相關(guān)責(zé)任人員提出追責(zé)問(wèn)責(zé)建議。其中，對(duì)恒達(dá)煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)、皮帶隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、皮帶隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)等3人移交司法機(jī)關(guān)依法處理;對(duì)恒達(dá)煤礦法定代表人、礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)等6名責(zé)任人分別給予撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證、行政罰款等處罰;對(duì)雄達(dá)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、副總裁等3人分別給予行政罰款;對(duì)曲靖市能源局副局長(zhǎng)，富源縣縣長(zhǎng)、能源局局長(zhǎng)、副局長(zhǎng)等12名公職人員分別給予黨紀(jì)、政務(wù)處分或組織處理。

　　對(duì)恒達(dá)煤礦處160萬(wàn)元罰款，責(zé)令停產(chǎn)整頓，暫扣安全生產(chǎn)許可證，降低安全標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)，并進(jìn)行智能化改造。責(zé)令富源縣政府向曲靖市政府作出檢查。

　　五、事故防范和整改措施

(一)壓實(shí)煤倉(cāng)安全管理責(zé)任。煤礦企業(yè)要明確煤倉(cāng)安全管理分管領(lǐng)導(dǎo)和具體牽頭管理部門(mén)，明確機(jī)電管理、安全管理等部門(mén)安全責(zé)任，明確每個(gè)煤倉(cāng)具體使用單位安全管理責(zé)任和責(zé)任人。

　　健全完善煤倉(cāng)管理制度，加強(qiáng)煤倉(cāng)日常管理維護(hù)，定期開(kāi)展安全檢查，嚴(yán)禁煤倉(cāng)帶病運(yùn)行。

　　(二)加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控。煤礦企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)清理煤倉(cāng)危險(xiǎn)作業(yè)的管控，規(guī)范堵倉(cāng)處置流程，處置堵倉(cāng)前，礦領(lǐng)導(dǎo)要組織現(xiàn)場(chǎng)勘查，研究制定安全技術(shù)措施，經(jīng)礦長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可施工?，F(xiàn)場(chǎng)處置作業(yè)時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)必須現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)，配備安全監(jiān)護(hù)人員，并嚴(yán)格控制現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人數(shù)。

　　(三)嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理。煤礦企業(yè)要壓實(shí)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、跟班區(qū)隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)、安全員等人員現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。嚴(yán)格落實(shí)無(wú)視頻監(jiān)控不作業(yè)的工作要求，確保危險(xiǎn)區(qū)域、關(guān)鍵地點(diǎn)、重要部位視頻監(jiān)控全覆蓋，推廣使用違章作業(yè)“AI自動(dòng)抓拍”先進(jìn)技術(shù)，加大作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管控力度，嚴(yán)禁“三違”行為。

　　(四)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。煤礦企業(yè)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)宣傳貫徹落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報(bào)規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)事故，嚴(yán)禁遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。常態(tài)化開(kāi)展全員安全培訓(xùn)和警示教育活動(dòng)，讓每一名職工清楚崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，掌握安全防范措施，全面提升安全意識(shí)、安全素養(yǎng)和自保互保能力。

(五)強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管。富源縣要嚴(yán)格落實(shí)煤礦安全屬地監(jiān)管責(zé)任，建立健全監(jiān)管人員重點(diǎn)盯、帶班領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)盯、安管人員駐點(diǎn)盯、特種作業(yè)人員專門(mén)盯的“四盯”機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)煤礦危險(xiǎn)作業(yè)的安全管控。認(rèn)真開(kāi)展轄區(qū)煤礦煤倉(cāng)使用情況摸底，按照《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦煤倉(cāng)安全管理的通知》要求，制定時(shí)間表、路線圖，大力推進(jìn)轄區(qū)煤礦煤倉(cāng)及煤流運(yùn)輸系統(tǒng)優(yōu)化和機(jī)械化、無(wú)人化改造。針對(duì)該起事故暴露的問(wèn)題制作警示教育片，組織區(qū)域煤礦集中開(kāi)展警示教育活動(dòng)，堅(jiān)決防止重蹈覆轍。

　　附件：恒達(dá)煤礦“12·20”較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

　　曲靖市富源縣恒達(dá)煤業(yè)有限公司恒達(dá)煤礦“12·20”較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故調(diào)查組

　　2025年3月13日

　　附件

恒達(dá)煤礦“12·20”較大煤倉(cāng)潰倉(cāng)事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖